原发性干燥综合征膜肾病理 / 开普饭

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(教学病例）

85岁女性出现3 蛋白尿，尿蛋白3.13 g/gCr

既往史：原发性干燥综合征8年，Schirmer试验阳性，SS-A、SS-B抗体及抗核抗体呈阳性。无高血压病史，也没有雷诺现象

体检：身高147厘米，体重59.5千克，血压 157/59 mmHg 。有胫前水肿，但没有明显的关节痛、神经系统症状或狼疮相关的皮肤病变。

实验室检查：

· 尿素氮16.5 mg/dL，血清肌酐0.6 mg/dL，eGFR 70.0 mL/min /1.73mm2

· 尿pH 7.0，尿蛋白 256 mg/d, 尿沉渣红细胞1-4个/HPF, 白细胞 0-1个/HPF，尿NAG 16.1 U/L，β2-微球蛋白 558μg/L

· 血红蛋白为12.3 g/dL，白细胞 8600 /mm3，淋巴细胞 950 / mm3 ，血小板 282,000 / mm3

· 血清蛋白 7.9 g/dL，白蛋白3.6 g/dL，总胆固醇212 mg/dL，甘油三酸酯106 mg/dL

· 钠137 mmol/L，钾3.8 mmol/L，氯离子103 mmol/L，钙9.1 mg/dL，磷酸盐3.4 mg/dL

· 血清IgG 2453 mg/dL，IgG4 192 mg/dL，血清电泳未检测到单克隆球蛋白，Bence-Jones蛋白阴性

· 血清学检查显示抗核抗体 1:640（斑点状），抗ssDNA抗体 9.2 U/mL，抗SS-A抗体 7195 U/mL，抗SS-B抗体 64.5 U/mL。抗dsDNA、抗Sm、抗磷脂、抗心磷脂、抗β2GP1和抗Scl70抗体均为阴性

· 血清冷球蛋白阴性，血清补体水平未降低

免疫荧光

均为阴性

光镜

25个肾小球，9个为全球硬化，银染下见小球基底膜呈现明显的空泡，间质纤维化及炎症轻微

电镜

沿GBM上皮下大量电子致密物沉积，膜内有透亮的吸收空泡，没有系膜区或内皮下沉积

光镜和电镜都支持MN的诊断，奇怪的是荧光为阴性

取石蜡切片经蛋白酶K处理，做免疫荧光。显示IgG沿GBM颗粒状沉积，阳性的主要亚型为IgG4，C3弱阳性，κ与λ均为阳性

血清淀粉样蛋白P的染色在小球内基本为阴性

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断考虑为

具有隐蔽的IgG沉积的膜性肾病样肾小球病（membranous-like glomerulopathy with masked IgG deposits，MGMID）

随访

患者接受利尿剂，蛋白尿逐渐减少。4个月后的肌酐0.59 mg/dL，尿蛋白/肌酐1.53 g/gCr

拓展

本病例的特殊之处：

· 既往的MGMID是指membranous-like glomerulopathy with masked IgG κ deposits，石蜡切片免疫荧光中表现为限制性的κ 轻链阳性，而本例患者被隐蔽的IgG为多克隆

· 既往的MGMID多为年轻女性，而本例为老年

关于MGMID ：

· 常见于40岁以下的女性

· 自身免疫血清学检测多为阳性，例如抗核抗体，但很少满足明确定义的自身免疫性疾病（例如SLE或RA）的标准

· 虽然组织学上有单克隆IgG沉积，血清电泳都呈阴性

· 病理表现：光镜和电镜符合膜性肾病诊断常规免疫荧光阴性石蜡IF为IgG κ 阳性；与大部分原发性MN不同，MGMID通常显示肾小球毛细血管壁不完全受累，提示沉积在肾小球中的Igs更可能是循环免疫复合物

· 研究提示MGMID的活检中，血清淀粉样蛋白P（SAP）与沿GBM沉积的IgG，提示淀粉样蛋白P是MGMID的敏感和特异性标志物

· MGMID与PGNMID （proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits）及MonoMG（monoclonal membranous glomerulopathy）的比较

· 关于治疗和预后的报道

上期发散性思维的问题

哪些疾病容易看到小管上皮细胞内含铁血黄素的沉积？

回答

各种血管内溶血性疾病均有报道，包括阵发性夜间血红蛋白尿（PNH），镰状细胞性贫血，人工瓣膜置换导致的并发症，以及包括抗凝相关性肾病（ARN）在内的少数肾小球出血性疾病和IgAN

本期发散性思维：

MGMID活检中，常规免疫荧光法检测不到免疫沉积物的可能原因？

参考文献

1.CEN Case Rep. 2021 Feb;10(1):53-58

2.Kidney Int. 2014 Jul;86(1):154-61

3.Kidney Int Rep. 2016 Aug 24;1(4):299-305

4.Kidney Int. 2020 Mar;97(3):602-608

By 肾世风云·Haiyang

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原发性干燥综合征膜肾病理

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