「干货来了」如何区分神经丛、神经根及神经元病变

这是一个从实践出发的问题。因为临床上经常碰到不对称的周围神经病，此时如果要进一步定位，往往会涉及到这三者的区分，而经常会问到的包括：是否有客观指标区分神经根、神经丛和神经元病变（特别指电生理）。因此，特别做此整理。

Q1: 有什么临床特征提示定位在神经丛、神经根及神经元？

这三者受累时临床上有很多重叠的表现，除了周围神经的相应体征，通常还包括近端起病/无长度依赖、不对称，从而提示不是一般的周围神经病。

此外，每个定位又有相应的临床特征性表现

· 神经丛：运动感觉都受累

· 神经根：根痛

· 神经元（前角or感觉神经元）：单纯运动或感觉受累，感觉神经元病中深感觉障碍为突出特征

此外，腱反射也有定位意义。腱反射消失 =粗的有髓纤维（large-myelinated fibers）病变，因此在一般情况下，小纤维病变时可以腱反射保留，而深感觉/震动觉障碍时常伴有早期的腱反射消失。也有特殊情况如下：如果深感觉/震动觉障碍但是腱反射保留时，则提示感觉传导通路的中枢段受累（比如脊髓后索），而局限的腱反射消失则提示神经根疾病。

Q2: 是否能通过电生理区分神经丛、神经根及神经元？

对于考虑周围神经系统受累的疾病，神经传导测定（NCS）和针极肌电图的作用在于（1）明确临床上受累区域的PNS受累，运动还是感觉为主（2）寻找临床未受累区域电生理受累的证据（3）排出其他病理生理过程（比如肌肉、远端的问题）

常见需要鉴别的问题是：神经丛vs神经根，神经根vs.神经元。

注：

1、神经从 vs. 神经根：常规感觉NCS检测反应的是背根神经节及其周围突的功能，而背根神经节的近端包括后根、后角、薄楔束等以及小纤维的功能是不能被检测到的。因此神经根疾病的特点是SNAP基本正常，而神经丛、背根神经节病变的特征是SNAP波幅降低或消失。另外体感诱发电位SEP也有助于定位。

2、神经根 vs. 前角：多发性神经根病和早期的运动神经元病即使通过肌电图也较难鉴别，两者运动、感觉NCS均正常。想对比较有意义的是F波，但实际应用中并不准确。巨大电位是指重收缩时波幅大于5mV的电位，需注意虽然多见于前角细胞损害，但并非特有现象，还可见于根性损害或周围神经病的慢性期。因此病史和临床在这两者的鉴别中起到更重要的作用：严重的多发性神经根病变通常有明显的感觉症状，而运动神经元病则不太有感觉异常。

3、在肌电图检查中，有几块肌肉的检查具有特别重要的意义：脊旁肌、腹直肌及延髓支配的肌肉（如胸锁乳突肌，舌肌则一般不做）出现失神经电位高度提示前角或神经根异常，且一般颈腰椎退行性病变不会累及。

Q3: 其他检查的提示作用

神经根受累时可有脑脊液蛋白（免疫性病因）或细胞（感染性病因）的升高；神经根或神经丛受累则可有臂丛/腰骶丛MRI的神经增粗、高信号及强化

本文主要参考以下经典著作，也推荐大家阅读

中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组，中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经生理学组.肌电图规范化检测和临床应用共识修订版[J].中华神经科杂志, 2015, 48(11): 950-964.

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