深入浅出讲伤寒第32篇：现代科学语言解读“当归四逆汤”
后三期发文预告： 麻黄升麻汤、栝楼桂枝汤、 麻黄加术汤。
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本系列文章用通俗易懂的现代科学语言解读中医方剂背后的机理及适用范围，帮助读者建立系统的中医思维，不同层次都能有收获及心得。为把道理讲清楚，每篇文字都会较长，适合慢慢品味。建议学习完《迈入中医之门》系列后，再进入本系列学习。
人体的厥阴肝系统是主藏血的，承担人体“由阴化阳”的功能，因此我们说肝系统的特点是“体阴而用阳”。当肝系统的阴阳俱不足时，人体很容易产生疲倦、焦虑等状态。具体来讲，当肝系统虚弱，或者外邪入侵肝系统导致肝阳“发动”无力时，人体会出现懒散、精力不足、萎靡不振等状况；如果肝血不足，肝系统很容易出现“阳亢”导致的相对内热，出现眼睛干涩、早醒等症状，情绪上易激动和亢奋。
肝系统秉承大自然木气生发之特点，其承担“由阴化阳”功能决定了厥阴系统内藏“发动之火”，古人将其称作为“龙雷之火”。这个“龙雷之火”如果太亢奋就会产生阳亢之类的现象，如果不足会导致肝阳发动不足。良好的“龙雷之火”应当温柔而和缓，这需要恰当的肝阳发动和足够的肝阴肝血滋养。
另外，肝的生发作用还体现在其“条达舒畅”的功能上，肝阳运动带动肝血流动于人体的肌体并到达四肢末梢。如果肝血和肝阳的生发力量俱不足，体内肝血亏虚生发无力，不足以到达四肢末梢则很容易产生手足冰凉等症状。
《伤寒论》第351条说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归三两、桂枝三两、去皮，芍药三两，细辛三两，甘草二两、炙，通草二两，大枣二十五枚、擘。七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。”
在上述条辨当中，手足逆冷是表现出来的症状，在四逆汤的适用症中也时常提到“手足厥冷”。当归四逆汤和四逆汤典型的区别是：四逆汤体现在阳虚血脉鼓动无力导致的手脚厥冷。当归四逆汤中的“脉细欲绝者”体现脉象摸起来就象一条细线，反映出脉管中的血液量也非常不足，这种手足厥寒属于血虚阳虚不能到达四肢末梢。血虚脉细，同时受风寒之邪，经脉血虚受寒，阴阳气不相顺接而出现寒厥，叫血虚寒厥。
“当归四逆汤主之”，用当归作为君药以补血和生发肝气为主要思路，桂枝、芍药、大枣和炙甘草的组合来自桂枝汤的思路，体现了阴阳同补，阴阳既济和从内向外宣发的特点。细辛可驱散肝肾经络之寒邪，扫除壅堵在肝气生发道路上的寒邪。通草取通利，通关和条达血脉的作用。
1．当归。《神农本草经》讲：“当归，味甘温。主咳逆上气，温虐，寒热，洗在皮肤中（大观本，洗音癣）。妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。一名干归。生川谷。”
当归的气味非常浓郁和清香，如果房间里放上十克当归的话，整个房间都是当归的味儿。这种香味非常冲，比较浓。如果把当归的饮片掰一下的话，感觉当归比较质地软、比较柔韧，而且质地比较细腻，肉质非常柔润，长得比较肥厚。
浓郁发散的香味体现了当归具有强烈生发的特点，比如在生活中我们闻到浓郁的花香，经常有心旷神怡、宣通气机的效果。而花朵“开放”的特点也体现出生长宣发的性质。软、肉质肥厚细腻体现了其阴柔和滋补阴血的一面。
中药的名字取名往往蕴藏深意，而不是随便取个名字。“归”日常理解就是回来、回家，古代的“归”字，是嫁女，把女儿嫁给别人出嫁的意思。当，合适的意思。当归，就是可以出嫁了、可以嫁人了。《易经》在第11卦泰卦的第五爻说：“帝乙归妹、以祉元吉”，《易经》的卦象里原意是“归妹”就是把妹妹嫁出去，“帝乙”是商代的国王，王室通过通婚嫁妹的方式来换取和平。另外一种说法是，“乙”是甲乙丙丁的乙，帝指的皇帝，乙是时间的意思，十天干的第二个支，甲乙均属于木，甲乙的意思都是取天地间生发之气，甲属阳木生发之气更强壮，乙属阴木生发之气更柔和。帝乙归妹，可以理解在阴历二三月份，春暖花开，阳气生发的季节，这个季节把女孩嫁出去是比较合适的，这种风俗顺应了大自然的生发之气。春天结婚，然后怀孕生子，孩子的生发之气和天地的生发之气合二为一，人的自身之气和自然大道之气是相统一的。
当归在古代被誉为“女科圣药”、由于女性的生理特点，月经和分娩均会导致血液流失而肝气生发不足。而女性阴柔的特点和当归补血、阴柔生发的特点非常接近，体现了清香宜人，柔弱生发的特点。仲景组方中乌梅丸当中的当归，当归芍药散中的当归，温经汤中的当归均是体现的肝系统疾病的用药特点和厥阴病的特点。
2. 桂枝、芍药、炙甘草和大枣。这四味药是桂枝汤的组合，体现了助肝气生长、发散、和滋养津液的特点。和桂枝汤相比较，当归四逆汤去掉了生姜，目的是减缓生姜将津血向肌肉和全身发散的特点，而让温养温散肝血的位置“定位”在肝系统的血脉当中。大枣在本组方中重用了25枚，25这个数字是阳数1、3、5、7、9的组合，体现温阳发散的用药内涵。
3. 细辛。细辛的作用在之前文章已经描述过，在当归四逆汤的组方当中，主要起到温通经脉的作用。通过细辛温通经脉的作用来驱散肝肾之寒。
4. 通草。通草的样子是白色长长的，中间是空的。《本草拾遗》说：“通脱木，生山侧。叶似萆麻，心中有瓤，轻白可爱，女工取以饰物。《尔雅》云离南、活脱也。一本云药草，生江南，主虫病，今俗亦名通草。”通草常用来利水化湿，主治湿温尿赤、淋病涩痛、水肿尿少、乳汁不下等症状。从通草的气味形状来看，有通利肝经和疏导肝系统的作用，在当归四逆汤中通过“通利”肝系统来加强肝系统的疏导。
理解了当归四逆汤的用药机理，可广泛地使用以下几个方面：
- 手脚脱皮。常见部分青少年手脚容易脱皮、出现干裂等症状。从中医角度来看，主要是肝血不足不能到达手指滋养手指皮肤。常见在秋天会加重，秋天秉大自然收敛之金气，收敛和干燥的气候会加剧肝血亏虚和生发条达功能受阻。肝血亏虚内热加剧会进一步导致手指干燥，用当归四逆汤加减黄芩、天花粉等药物可有效改善症状。
- 冻疮。当人体气血虚寒不足以到达手脚末端时，末端冰凉很容易导致冻疮。用当归四逆汤温养气血并条达到四肢末梢，改善四肢末梢的气血循环，可有效防治冻疮。
- 雷诺病。现代医学的所谓的雷诺氏病，女性多见，表现形式是手指头非常凉，严重时颜色变青、变紫，严重患者到夏天还戴大手套。在西医上被认为是免疫系统失调的疾病，用好了当归四逆汤机理很有效。
- 疝气。人体的小腹部是肝系统经络循行的地方，正气不足受寒邪会导致女性小腹疼痛，男性小腹疼痛或疝气牵扯睾丸，用当归四逆汤的思路既能补血，又能温通经络，可有效减低不舒服症状。
- 头痛。人体的厥阴肝经和督脉交会于巅顶，血虚寒邪收缩经脉也会头疼，尤其连着眼睛目眶疼，常见脉弦而细，舌质淡。
- 痹证，血虚并夹杂虚寒的关节疼痛、全身疼痛，当归四逆汤都可以取得不错的效果。
《伤寒论》第352条说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。当归三两、芍药三两、甘草二两、炙，通草二两、桂枝三两、去皮，细辛三两、生姜半斤、切，吴茱萸二升，大枣二十五枚，擘。九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。温分五服。一方，水酒各四升。”
结合351条，当归四逆汤证的辩证是肝经血亏虚寒，如果患者又内有久寒，出现呕吐、胃疼，在当归四逆汤加上吴茱萸、生姜两味药。吴茱萸可以暖肝暖胃、并能降逆化浊，生姜也有和胃降逆的功能。同时煮药时增加了清酒，以加强其宣发散寒的功效。
厥阴病用药的特点非常鲜明，通常较少使用附子、干姜这些药，而多用吴茱萸、生姜、桂枝、细辛这些药。少阴病如果出现以阳虚为主，通常用性质较温燥的附子和干姜。厥阴系统体阴而用阳，肝主藏血，温燥的药物通常会伤血。乌梅丸使用附子、干姜，前提是以酸敛的乌梅为君药，在保护肝体和滋养肝阴的前提下使用温燥的药物。《伤寒论》六经系统用药各有特点，和相关的生理功能特点密切相关。
试举两例说明当归四逆汤辩证机理：
- 小刘，高中生。手指经常干裂脱皮，一到秋冬就加重，服用维生素、西医激素等方法治疗多年，效果甚微。某年冬求治于笔者，望闻问切后处当归四逆汤14剂，服用后痊愈。
- 小W，女。手脱皮并伴随较严重痛经，中西医治疗屡治无效，某春求助笔者。处当归四逆汤加吴茱萸生姜汤，服药半月后，痛经消失，手指基本恢复正常。
当归四逆汤在使用时应注意以下禁忌，根据“水生木”的原理，肝气虚寒血亏者通常肾气也不够充盈，当归四逆汤疏通肝气滋养肝血，但是有“盗泻肾气”的作用，对于肝血特别亏虚肾精也不足者，治疗时应明白“圆通圆融”之法则，必要时应配合滋补肾气，以免损伤肾气。