导读
从过去老百姓看病住院，都要带很多现金，少则五千、多则一万，甚至几万。现在在县里面看病他带上500，到三甲医院大概在1000块钱就可以了。从这些可以直观地体现三明医改的成功。 那么三明的下一步惠民政策又是那些呢？ 请看本节【云谷夜话】詹积富丨三明市医改的主要作法与未来展望（5）
北京惠兰医院的王董事长也给我们很多帮助，使我们改革得非常顺利。2011年县级以上医药总收入17亿左右，四年的改革下来我们去年的医药总收入才23.6亿多一点，如果不改革，去年我们的医药总收入肯定是要超过33亿，33亿和23亿之间的差额就是近十几个亿。
这十几个亿，就是老百姓口袋少掏了、基金少出了，所以我们现在老百姓看病的费用不但没有增加，比改革前还减少了，我们基金不但没有亏损，而且年年还结余。
所以从这条来说，我们感到如何适时有效的改革、调整理顺医疗服务价格是非常非常关键的。我们原来医疗服务价格设置是不科学的、计划经济色彩是很浓的，有些甚至是只计原来的成本，而不计医务人员的劳务价值，我们5次调整医疗服务价格，是精心设计的。
如果说全国各地要医改，这条我们可以和大家进行更具体的、更深入的分享。像重庆搞的七日改革维新要避免，当然我们调整了4000多项医疗服务价格，调整之前我们做了非常全面的调研，测算是有诀窍的，调整的顺序是把握好的，体会是先腾出空间，再根据上一年度医疗服务量，同时让22家公立医院比较公平享受到。
我们的诊察费在全国来说应该是比较高的，主任医生48块，中医78块。我们看到北京的调整幅度比较大，一些专家费有的达到500块，在我们三明这个地方还不行。那有些同志会说三明调整价格是不是增加老百姓负担，我们觉得如果增加老百姓负担改革是改不下去的。我们是在不增加老百姓的负担的前提下调整医疗服务价格。建议大家到我们健康三明网站上看一看，我们这些数据都在网络上公开。
三明医改有一条，所有改革文件都是上网的。我们老百姓费用情况是上网的，医院运行情况也是上网的，医务人员的年薪收入也是上网的，包括我们医保基金运行也是上网的，老百姓使用的药品耗材价格也是上网的，可以说是全公开、全透明的。
再一个和大家分享的是我们对公立医院改革，前年就对乡镇卫生院进行改革，去年又在城市、县城设置了医养结合卫生服务站，我们把医保开通到服务站。今年又把改革再延伸到村一级，让老百姓在家门口就可以看病，就可以享受医保刷卡服务。
现在是每个行政村人口在1000人以上的都设置了卫生所，我们这项工作在五一前会全部到位。村卫生所是由各个县卫计局和乡镇卫生院办的，人、财、物、药事、医事的责任都是由乡镇卫生院承担，连牌子都是统一制作的。我们认为只有把这个事情做好了，老百姓在家门口可以看病。还有一些比如高血压，高血糖这些特殊病种的药品能够免费送到老百姓家门口，才能筑牢网底。分级诊疗才能够真正实施。
现在分级诊疗的话题很热，我对分级诊疗有四句话“一个是基层承担的起，第二老百姓愿意去、信的过，第三上级医院舍得放，第四医保政策跟的进”。我们村卫生所建立以后，我们四级联推就基本完成了，我们09年提出的“四基一公”基本医保、基本药物、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务、公立医院改革，三明就基本完成。从今年开始，我们三明医改进行第二阶段就是继续深化，我们提倡内涵式发展，而不是外延发展。
说到这里，我把基本情况介绍到这里，各位朋友可以提出一些问题，谢谢大家。非常感谢大医云谷等几个群为我们三明医改团队提供向大家学习请教的机会。
三明医改绝不是完美的模式，医改要因地、因时制宜，不是完全可以照搬照套，我们三明医改也是在各位专家共同帮助努力下，我们三明医改才会四年顺利走过来，三明医改也还在路上，所以我们非常感谢大家。
我们三明的医改是大医改，以大健康为主线来设计的，公共卫生我们也考虑到。政府在公共卫生投入方面，我们是加大了投入的。整个是以预防为主的，比如说我们的疾控中心，过去靠卖疫苗来得到经费补助。那么我们改革了，疫苗交给市场，疾控中心的经费由财政全额保障。
企业职工医保和新农合医保在具体细则上是有不同的，比如缴费、报销比例、药品目录等，三明是如何整合的呢？我们是这么操作的，去年的4月1日开始，我们2013年在把新农合、城镇居民整合，并称城乡居民医保，在此基础上，把用药目录、诊疗标准这些都合并到城镇职工医保过来了。因为我们医管中心是实行垂直管理，三保合成两保，机构统一由三明市政府医管中心统一管理，各个县设立垂直管理部进行统一管理。
三明的限价采购虽然降低了药价，遏制了商业贿赂，但实际上废掉了福建省的集中招标采购结果。福建省卫计委的权威受到冲击，他们有动力推行三明的有效做法吗？不会的。因为福建省的七标、八标当时还是我在省里面工作的时候招的，现在使用年限已经六年了。再一个就是我们福建省的卫计委是非常支持我们三明的改革。三明这几年走过来，是我们省委、省政府对我们的坚定支持，我们的省委尤权书记、我们的李红副省长多次到我们三明调研。我们尤书记原来就是国务院医改领导小组的副组长，来福建担任省委书记，他现在是兼任福建省的医改领导小组组长。尤书记对这方面非常的熟悉，他到三明调研时说：如果不把药品耗材在这个流通问题解决，医改很难推进。我们的李红副省长对三明整个的医改文件进行系统的研究，对三明医改了解得清清楚楚，所以他们非常了解，不存在什么问题。
没交钱没身份的患者急诊抢救吗？抢救后患者死了或者跑了，谁来出这部分钱？
医院本来就是救死扶伤，肯定是要先抢救的。有没有这种情况发生？有，过去有，现在有，未来我想也会有。但是这种有几条渠道。一种是民政局，二是政府有块专项基金解决。
大家可以看一下我们年薪制实施的文件，所以我们是提出目标年薪制。我们在医院内部分配上进行了进一步改革，即实行的工分制计算。工分制大家明白，是解决科室与科室之间的差别，一线人员和后勤人员的差别，在国外叫点数。我们还有一个目的，就是要让我们的医务人员的业务分配不与经济收入挂钩，要让它脱钩。
社会办医疗机构是怎么参与三明医改的？是否做到了民营与公立医院同等的政策待遇？
是的，我们是鼓励支持社会办医。我们三明民营医院也有几家，但三明的民营医院发展得不好。是不是有句话说“水太清，鱼就不大”。我们的三明公立医院通过4年改革，通过广大白衣天使的共同努力，这里水比较清。所以民营医院自己要建设，要高薪聘请医生、还要购置设备，各项开支多，与公立医院比没有竞争力。
我们的改革不是以控费为目的，也不是纯粹的老百姓的费用减少。我们说医疗费用的增长是永恒的，但增长的幅度如何控制？台湾是8%。韩启德副主席、陈竺副委员长来三明我们都深入探讨过这个问题。三明通过四年医改，医疗总收入平均增长是8.7%，我们的设计的是不超过10%就可以了，不超过GDP增幅，与老百姓的收入增长与财政收入增长幅度相适应就可以了。致于医保基金结余怎么办？我们说结余总比亏损好。我们三明市整个经济还比较困难，我们的赡养比逐年加重，我们要为后面做一些储备。另外大家看到了，老百姓吃中药饮片不要钱，到社区医养结合卫生服务站、到村卫生所看病只要2块钱，10块钱基金报销8块钱，乡镇卫生院报销15块钱诊疗费。我们基金花在广大的老百姓身上。
三明医改是不是又回到计划经济模式的老路上去了？这和十八大“让市场决定”的政策是否矛盾？
不是的。我们是这么理解，前面也说过，作为全心全意为人民服务的政府应该把基本医疗作为向老百姓提供的必备的保障。医疗需求是有多层次的，医学发展也是不断进步的，有的人拔颗牙可能要去美国梅奥诊所，有的人可能感冒也要到北京301医院去。社会办医，我认为香港这条路子比较好，我们政府管住基本医疗，其他更高的需求满足不同的人群要放给社会、放给市场。
关于医生收入和医生离开三明，我们说医生的流动是正常的，只能说三明的改革没办法让一个医生不流动，全国的情况大家也都明白。
病人转外的比例基本上可以从数据上看出来，略有下降，基本平衡。另外大家知道三明现在交通非常便利，到福州就一个小时的高铁，我们三明有很多县都在动车线上，在这种情况下，我们患者的转外情况还是比较平稳的，基本做到小病不出乡，大病不出县。我们在县一级诊疗基本保持在90%，在市一级诊疗都达到93%。
我们数据都在网络上，大家可以看一下。城镇职工总费用报销比重已经达到70%,这里我们掌握黄金分割线，财政部楼继伟部长去年8月18日把我叫到财政部去汇报，座谈3个多小时，他很赞同我们三明这种设计。如果让老百姓不要花钱看病会造成医疗资源更大的浪费，会井喷，我们共产主义没那么快实现，所以这一点相信大家会谅解。另外一个城乡居民这块，报销比重是这么个情况，在县医院以上报销总费用超过60%，高的地方超过70%，在卫生院和社区卫生服务中心总费用报销已经达到80%，在三甲医院报销，总费用报销比例也达到了45%，如果按照三明参保对象2015年所有发生的总费用已经超过50%。据我所知，全国总费用报销情况，有一位专家告诉我，新农合大概在30%，城镇居民大概在44%左右，所以我们三明报销比例算不算全国最高，我不敢说，但是应该在全国算是比较高的。
看病难、看病贵问题不能一概而论。看病难主要是集中在北京、上海、广州等一些大医院或一些省会城市的大医院。在三明来说，看病并不存在看病难的问题。看病贵的问题，我们认为医疗费用的增长也是永恒的，但是增长的幅度不要四年、五年就翻一番。如果能够掌握在年增长8%左右，老百姓是可以接受的。大家工资也在增长，物价也在上涨，医疗需求也在不断释放，医疗新技术也在不断运用，财力也在逐年增加，GDP也在逐年增加。
三明不存在公费医疗。所以离休的这些政策我想全国都一样，都是由财政全额承担，包括企业的离休同志。三明的机关干部我们在几年以前都已经全部参加了职工医保。
不是这样理解的，我们是说医院总收入当中，三明的药品耗材占比去年已经下降到30%，我们有的县医院已经下降到28%，也就是换句话说，医院的收入100块钱有65块钱是属于医院自己的，收入就是医务性收入。有的管理比较好的医院，已经达到100块钱的医药总收入，自己的医务净收入已经涨到了72块钱，是这个概念。
三明没有这个打算，因为药物的研发从三明来说一是三明太小，二是三明也不是省级政府，再说这也不是属基金保障的范围和责任，所以请大家谅解，这是我们国家层面应该做的事情。
三明医改有个工资表，但护士和行政工资相对一、二线城市三级医院并不高，反而低很多，这样的“改革”能被大家接受吗？三明改革以来工资总额较改革前翻了一番，刚才又网友提出比较发达的城市还低，我想这些现象是存在的。三明改革前平均工资是三万多，工资总额22家医院加起来才3.8亿，去年是达到8.9亿。关于药占比的比例，我到过北欧考察，也到过英国考察，我在剑桥大学学了一个月。英国医院的直接成本，也就是用药品耗材的占比，占17%，现在欧洲普遍在20%以内。我们为什么定药品耗材下降到30%，我们是这么考虑的。我们现在医疗服务价格还是比较低，所以要逐步到位，但能不能提得象欧洲那么高。目前我们感觉到，三明在10年内我们还达不到那种水平，也就是药品耗材占比不到20%。也就是说，我们三明再怎么深化改革，再怎么努力也没有办法把药品耗材成本降到20%。如果医院的收入100块钱当中按比例划分，能够控制在30%以内已经是非常理想了，谢谢大家。
患者费用减少了，医务人员收入增加了，你这个改革红利从哪里来？实际上这是一个数学的比例关系，三明原来医院的收入100元，自己得到只有40元，现在全国没改革的地方可能差不多，而我们三明改革后，医院自己的收入比重达到了65%，就是65元，我们下一步目标就是要达到70元。我们医院如果1个亿的收入，也就是一个医院一年的营业额1个亿，让它增长20%，就是2000万元，增加2000万医院实际得到的收入应该是多少呢？40%就是800万元，如果是我们三明，我们4年下来，我们医院总收入的含金量已经提升了25个百分点了，就是提升了四分之一了，如果按原来1个亿，不增长一分钱，那么我们医院的实际收入就增加了2500万，所以就是一个数学比价关系。我想在这里用一两句话没办法说明，我请大家在网上，挂上去的报表，大家知道，所以我们改革的红利就是从过去我们的药品耗材虚高当中，去堵住浪费，也就是李斌主任来三明总结的“腾笼换鸟”，堵住药品耗材浪费，得到的红利有多少呢？我们2015年如果不改革，仅仅药品耗材就要支出18个亿以上，那么我们去年药品耗材合起来也才8亿左右，这就是红利。
这个问题，如果大家有兴趣，可以看一看，我3月9日上午，我在中国网访谈里面说的一些内容。我用两句话表达，药品耗材在现在这种虚高状态下，在流通混乱的情况下，药价高不等于质量高，药价低也不等于质量低。我这里有一个药品举给大家听一下，比如阿司阿司匹林双嘧达莫缓释片，这是一种组合药，在四川生产的，出厂价不超过7块钱，全国省代10块钱，省一级投标就是69.8元。再比如河北神威，参麦注射液，包括雅安生产的参麦，不管怎么改，都是差不多的处方。50ml的，一支10ml，5支一盒，药店就卖14块钱，同一个生产线，同一个车间出来的，但是走招标，医院卖120块钱，当年中标价96块钱，所以网友应该会明白。
医疗资源和病人向大医院集中的问题。我觉得国务院、国医办、卫计委都在研究，这是一个很复杂的问题。这几年下来，我们把医院当企业，院长开会之间互相问的，不是看了多少疑难杂症，研究出了治疗方案，而是问你去年总收入达到多少。我们说医院像工厂、像企业，这也不是医院的过错，这是我们政府制度设计的问题，大医院造成“双虹吸”，就是病人虹吸、医生虹吸，医疗资源虹吸这种现象，应该从国家整个层面来说已经意识到，三明也解决不了这个问题，如果国家来我们这边调研，我们可以提出一些具体的建议。
三明医改的最终目标能否调整为促进广大群众健康水平的提高，尽量少生病，不生病？
作为三明来说，我们确实是从大健康、大卫生的角度来说设计医改，包括我们对国家有关部委提出的，比如医保基金的管理应该归谁，我们认为能够使基金发挥最大效益、让老百姓看病花最少的钱，得到最大健康保障， 这样的一个制度来设计，从我们4年的改革来看，我们健康三明在做，通过健康宣传，让我们老百姓多参加体育锻炼，改变不良的生活习惯，减少疾病，少看病，最好不要看病这样的一个局面。
到底市场能不能解决医疗的问题，我也不能断定。您有这个想法能否建议国医办，拿出几个省来试验一下，几年以后让时间做个证明。因为整个医疗问题牵涉面很广，比较复杂，像古巴这种医疗制度，包括香港、台湾，他们的一些东西我们也应该很好借鉴，当然作为医疗问题一两句话绝对化，也不对的。当然我也不是说我们就是政府派的，我们三明的改革很多也是用市场机制。有一条三明四年改革经验，我前面也提到了，政府应当为老百姓提供基本医疗保障。但是作为整个医疗领域，不应当由政府全部举办，要让社会力量来积极投入，满足不同层次的需求。
改革永远在路上，部长预见一下中国未来的改革会是如何进展？
我本不适合来回答这个问题，但是大家相信我，我也谈一下个人感想。总的来说，我认为应该按大健康、大卫生的理念来设计医改，首先从国务院层面来说，包括职能的划分，比如药品价格职能或者管理职能是不是可以调整一下，再比如几个医保基金的管理，是不是应该尽快集中到一个部门，到底由哪一个部门，我想大家应该都有想法。又比如说如何实施分级诊疗，这些问题，国务院层面也都在做。像分级诊疗这些问题，像青海、西藏，地域上就促成了它分级诊疗。但一个城市，原来十几年来老百姓形成的习惯，要他们一下子要从低级转高级也很困难，所以要有进一步宣传的一个过程，当然分级诊疗是必须要走的路子。11点快到了，我想不影响大家休息，就和大家分享这么多，谢谢大家，晚安。
感谢詹积富部长的分享，作为三明来说，三明医改是从大健康、大卫生的角度来说设计医改，包括三明市对国家有关部委提出的，比如医保基金的管理应该归谁，三明认为能够使基金发挥最大效益、让老百姓看病花最少的钱，得到最大健康保障。
（注：文字根据录音整理，未经讲座老师审阅，版权归詹积富老师所有，转载请注明出处）
