专家笔谈：炎症性肠病患者肠内营养的常见不良反应及解决方法
文献来源：中华炎性肠病杂志，2021年1月第5卷第2期
通信作者：王玉芳
引用本文：马亚, 石磊, 李雪梅, 等. 炎症性肠病患者肠内营养的常见不良反应及解决方法 [J] . 中华炎性肠病杂志, 2021, 05(2) : 130-134. DOI: 10.3760/cma.j.cn101480-20200211-00010.
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）患者常会合并体质量减轻和不同程度的营养不良，有研究表明25% ~ 80%的IBD患者会存在营养不良。
营养不良往往会加重病情，延缓溃疡愈合，增加术后感染和吻合口瘘的发生，影响患者临床转归和生活质量，增加病死率。
肠内营养（enteral nutrition，EN）可以改善IBD患者营养状况，提高免疫力，减少疾病复发，改善预后，提高生活质量，诱导成人克罗恩病（Crohn′s disease，CD）缓解，促进CD患者肠黏膜溃疡愈合，减少IBD患者的手术并发症，促进术后康复。
国内外相关指南均推荐对IBD患者进行肠内营养治疗，但IBD患者因炎症反应、溃疡、肠道狭窄、肠瘘、长时间禁食等原因，出现肠内营养相关不良反应的风险远高于普通患者，导致患者接受肠内营养依从性差，疗效欠佳，影响临床结局。
在临床实践中，作者发现胃肠道不良反应、代谢紊乱、营养管堵塞等发生率较高。本文就IBD患者在肠内营养治疗过程中常见不良反应的原因进行分析，并提出合理的解决方法，旨在为IBD患者实施肠内营养治疗提供参考。
一、胃肠道不良反应
（一）腹泻
1．疾病相关：慢性腹泻为IBD患者最常见的临床表现。这是因为IBD患者普遍存在肠黏膜损伤，吸收表面积减少，营养物质吸收不佳，导致腔内渗透负荷增加，液体在肠腔内积聚，从而出现腹泻。同时IBD患者手术后肠道狭窄致部分肠梗阻、肠炎、回肠造瘘等也会引起腹泻。
IBD患者常合并低蛋白血症，后者会引起肠水肿、肠黏膜萎缩，增加腹泻发生率[6]。低钠、药物（通便药、促胃动力药等）也会导致腹泻。
针对以上原因引起的腹泻，应进行积极的临床治疗，如抗炎、修复黏膜、静脉输注人血白蛋白、纠正电解质、停用相关药物等。
2．肠内营养治疗相关：
（1）乳糖不耐受：某些制剂含有导致部分患者腹泻的成分，如果糖、乳糖、山梨醇、甘露醇等，IBD患者服用后可能加重腹泻。
当患者出现腹泻时，应该确认所用肠内营养制剂是否含有相关成分。特别是乳糖不耐受，目前中国老年人群乳糖不耐受发生率较高，对该人群进行干预时，应特别注意避免使用含乳糖成分的营养制剂。
有必要通过询问饮食史，对有可能存在乳糖不耐受的患者，应选择无乳糖肠内营养制剂，并做好患者的饮食教育。
（2）肠内营养液浓度过高：肠内营养液调配浓度过高极易引起腹泻，肠内营养治疗应从低浓度[0.3 ~ 0.5 kcal/ml（1 kcal = 4.184 kJ）]或1/3 ~ 1/2目标浓度少量（100 ml/次，3次/d）开始启用，逐渐增加至目标浓度（1.2 ~ 1.5 kcal/ml）及用量（300 ml/次，3次/d）。
临床实践发现，IBD患者在营养支持开始时选用预消化配方的氨基酸或短肽制剂，可减少肠道刺激，同时搭配纯碳水化合物制剂（糊精等）降低渗透压，可减少腹泻。但是对于活动期CD患者，不推荐常规使用氨基酸或短肽配方。
对于溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）活动性相对较强的患者，可首先使用要素膳饮食，待病情稳定后改为整蛋白制剂。
对于胃肠功能极差或长期禁食的IBD患者，在肠内营养治疗前可尝试米汤（清米汤至浓米汤）、面汤、等渗盐水或婴儿米粉，以观察肠道耐受性，然后再给予肠内营养液（可将婴儿米粉或糊精添加到预消化的氨基酸或短肽型肠内营养液中使用，以降低渗透压），再根据患者耐受情况逐渐增加用量及浓度（可先增加用量，后增加浓度）。
（3）肠内营养液受到污染：营养液配制环境不达标、配送过程出现污染、储存温度较高、放置时间过久等均可能导致腹泻。为避免因肠内营养液污染引起的腹泻，应在配制至使用的各个环节做好消毒和防护，避免肠内营养液受到污染。肠内营养液应放于4℃以下冰箱内暂存，并在24 h用完。
营养液配制应在标准化的肠内营养配制室中进行，并在临床营养师的监督指导下服用。可将肠内营养配制及配送过程纳入医院内感染的管理范畴，对配制人员及配制室、配制器材进行定期或不定期抽查，加强相关人员的医院内感染知识培训。
（4）肠内营养液使用时温度过低：不同温度的营养液直接影响患者的腹泻发生率[10]。当IBD患者营养液的使用方式为长期滴注时，应重点关注保温处理，特别是冬天，最好每餐现配。若1次配制1 d用量，营养液从冰箱内取出时温度较低，不宜直接使用，应复温至37℃左右才能给患者使用。
对于管饲患者，其肠内营养液输注泵管上应夹有加温器，使其温度维持在37℃左右[9]。郭杰和陈霞发现使用加温器，保持营养液温度于38 ~ 40℃可以明显减少患者腹胀腹泻，增加患者舒适度。
（5）肠内营养液推注速度过快：与间歇推注和间断滴注相比，使用输注泵持续输注肠内营养液不但可减少管饲护理工作量，而且能准确控制输注速度，按时完成输注量，改善肠道吸收情况，减少肠内营养并发症，提高胃肠道耐受性。
对于胃肠道耐受极差的IBD患者，应从极低速度（10 ~ 15 ml/h）开始泵注肠内营养液，再根据患者耐受程度逐渐加快输注速度，建议最后维持输注速度不超过100 ml/h。
3．菌群失调：研究表明IBD患者的肠道微生态平衡被打破，其中厌氧菌的数量明显增加，益生菌数量显著减少，潜在的致病菌数量增加，造成菌群失调。
腹泻为肠道菌群失调的主要症状，大多发生在抗生素使用过程中。抗生素相关性腹泻是因抗生素的滥用所致，长期使用抗生素不仅使病原微生物产生耐药性，导致肠道菌群失调，使患者病情加重，甚至导致治疗无效。
使用益生菌治疗抗生素相关性腹泻患者，能有效降低腹泻的发生。世界胃肠病学组织全球指南指出，使用博尔杆菌（S.boulardii）或鼠李糖乳杆菌GG（L.rhamnosus GG）可有效治疗成人或儿童抗生素相关性腹泻。对于可能存在抗生素相关性腹泻的IBD患者，应及时补充对应的益生菌，并定期监测大便菌群。
（二）恶心、呕吐
有文献分析四川省特殊医学用途配方食品临床不良反应，其中呕吐占比达22.30%。
对于出现恶心、呕吐的IBD患者，应首先排除疾病相关因素，如肠梗阻、肝肾功能异常等。而可能与营养相关的原因包括患者自备饮食不合理、营养制剂口感或气味较差、营养液推注速度过快、营养液使用温度过低、营养液渗透压过高、对鼻饲管的刺激不能耐受等。
针对以上原因应给予合理调整，比如调整营养液剂型至患者喜好的味道，及时调整营养液输注速度、温度、渗透压至患者耐受的状态，使用辅助药物缓解IBD的不适感，调整鼻饲管位置等，同时应给予患者营养教育，加强自我管理，合理饮食，让患者认识到IBD是终身疾病，需终身接受营养管理，肠内营养治疗不仅能解决营养问题，还能诱导疾病缓解。
（三）腹胀
IBD患者常合并少肌症，患者长期卧床，活动量减少，胃肠动力减弱，更容易出现腹胀。对于胃动力减弱的IBD患者，可考虑使用促胃动力药、谷氨酰胺、消化酶等。同时调整营养制剂类型，单体氨基酸和短肽型营养制剂虽然渗透压较高，但易于吸收，适用于胃肠动力差的IBD患者。
水分摄入过多也会增加IBD患者腹胀感，必要时可将营养制剂调成干糊状的食糜团服用[6]。对于禁食时间较长或长期进食受限的IBD患者，单次进食过量或进食恢复过快也容易出现腹胀，此类患者应在临床营养师的指导下个体化地逐步恢复饮食。
（四）腹痛
急性期IBD患者常存在肠瘘、肠梗阻、腹腔脓肿等并发症，过于积极地行肠内营养治疗可加重腹痛甚至引发更严重的并发症（感染加重、消化液丢失过多、电解质失衡等）。
对于存在高位肠瘘的IBD患者，可绕开瘘口在远端安置营养管，给予全肠内营养治疗，而远端小肠瘘和结肠瘘的患者可使用鼻胃管缓慢匀速滴注要素型肠内营养液。对于存在完全性肠梗阻的IBD患者，应禁食并给予全肠外营养支持。若全肠外营养支持治疗7 ~ 10 d后肠梗阻症状仍不能缓解，应考虑是否需要通过手术建立肠内营养途径。
对于存在不完全性肠梗阻的患者，可以少量启用肠内营养支持，并根据患者耐受情况逐渐增加肠内营养用量。同时密切关注症状并严格监督患者日常饮食，若肠内营养7 d内无法满足患者营养需求，可给予补充性肠外营养。待梗阻缓解、肠瘘修复后可逐步由流质饮食、半流质饮食、软食过渡至适合IBD患者的日常饮食。
二、代谢紊乱
（一）血糖波动
IBD患者血糖波动主要原因是患有糖尿病或者胰岛素分泌相对不足。对于血糖波动明显的IBD患者，应选择糖尿病专用配方型肠内营养制剂，延缓营养素吸收速度，减少血糖波动。
但对于合并糖尿病的IBD患者，若处于活动期者，应选择少渣、易消化、小分子配方的肠内营养制剂，且多采取流质饮食，这样虽然减少肠道刺激，但不利于血糖的控制，可给予适量的治疗糖尿病药物控制血糖；若进入缓解期，可逐步增加膳食纤维的摄入以帮助肠道恢复功能和控制血糖。
（二）脂肪蓄积及体质量过度增加
IBD患者在接受长期营养支持后，体质量逐步增加甚至恢复到患病前的数值。临床实践过程中，作者发现某些患者即使体质量恢复也一直使用肠内营养制剂作为加餐，导致超重，对临床药物治疗造成一定的影响。
此外，患者在接受饮食指导后可能会过度限制脂肪的摄入，为了满足能量需求，患者大量摄入碳水化合物（如主食甚至糖水），一段时间后出现甘油三酯升高。
建议医生和临床营养师指导IBD患者设定每日能量及其他营养素的摄入量，避免摄入过量加重胃肠负担，影响肠道恢复进程和临床治疗方案。
（三）再喂养综合征
再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）是机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢、体液紊乱及由此产生的一系列症状。
IBD患者由于严重的肠道炎症反应，进食后胃肠道不适反应明显，长期营养摄入不足，营养不良高发，导致RFS发病风险较高。目前尚无IBD患者中RFS发生情况的流行病学研究，大多数证据来自病例报告。有研究发现胃肠道瘘患者RFS发生率为15%。
1．RFS高风险人群：英国国家卫生与临床优化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）认为符合以下2个标准的任意1个即可定义为RFS高风险人群。
（1）标准1为具备以下1个或1个以上条件：体质量指数（body mass index，BMI）<16 kg/m2；在过去3 ~ 6个月，体质量意外下降>15%；很少或没有营养摄入超过10 d；喂养前，血钾、磷或镁的水平低于正常水平。
（2）标准2为具备以下2个或2个以上条件：BMI<18.5 kg/m2；在过去3 ~ 6个月，体质量意外下降>10%；很少或没有营养摄入超过5 d；有酗酒史或曾使用胰岛素、化疗药、抗酸剂、利尿剂等药物。
2．RFS的预防：应按照以下4个步骤来预防IBD患者RFS的发生[18]：
（1）在喂食前评估IBD患者发生RFS的风险：除上述提到的RFS高风险者外，没有或很少经口进食超过5 d的患者被认为是具有中度RFS风险者，BMI低于14 kg/m2或禁食2周及以上者是具有极高RFS风险者。
（2）使用硫胺素：对于存在RFS高风险或极高风险的IBD患者，应在营养支持前使用硫胺素，并在营养支持治疗的前10 d内继续使用。硫胺素的使用剂量尚未达成共识，口服剂量为100 mg/次，1 ~ 3次/d。若采用静脉注射，可在喂养前至少30 min注射50 ~ 250 mg硫胺素。酗酒患者应使用更高的剂量。
（3）密切监测电解质：在开始营养支持之前，应测量血清电解质，特别是钠、钾、镁和磷。重度水、电解质失衡患者不应启动全肠外营养。没有必要在营养支持前使电解质完全正常，但应从治疗开始就进行纠正，并在喂养的同时继续纠正。
（4）逐步进食、进水：应根据IBD患者发生RFS的风险高低，逐步开始营养支持。对于存在中度RFS风险的IBD患者，营养支持应从能量需求的50%开始。
高风险RFS患者的营养应该以每天5 kcal/kg的能量开始，在4 ~ 7 d内根据患者病情缓慢增加，若条件允许，争取在1周内增加至100%的能量需求。对于风险极高的患者，在营养支持开始时必须更加谨慎，每天最多10 kcal/kg能量，在开始营养支持第1天应进行持续的心脏监测，并定期监测液体平衡、血压、心率和血糖。
三、营养管堵塞
IBD患者导管并发症主要指营养管堵塞，由于IBD患者肠道功能受损，其营养管常放置于功能完好的肠道，此类营养管的管径较小。
在进行管饲肠内营养液时可能会因为以下原因导致营养管堵塞，如营养液浓度太高，黏稠度高；营养液未搅拌均匀，存在大颗粒；管饲营养液后未冲管，管壁附着营养残渣等。
IBD患者更换营养管会增加其胃肠道不适或不耐受，同时增加治疗费用。应采取以下措施避免营养管堵塞，如降低营养液浓度、均匀搅拌营养液、喂养后及时冲管、1个月更换1次营养管等。
四、结语
综上所述，营养支持治疗能够诱导CD缓解，并可能有助于维持缓解，促进肠黏膜愈合；促进CD儿童和青少年生长发育，促进IBD手术患者康复。对于营养支持途径的选择，有学者提出：'只要肠道有功能就应该使用肠道；即使部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道'。
对于应用肠内营养后新出现的症状，可以通过调整营养液的剂型、浓度、泵速、温度等加以改善，必要时可暂停肠内营养，观察患者症状，若症状有缓解，说明与肠内营养相关。若经过上述调整后，症状无好转，说明是除肠内营养以外的其他原因（IBD病情、患者不合理饮食等）导致。
尽管IBD患者在使用肠内营养制剂的过程中出现营养不良反应，也不应该中断肠内营养治疗，应该仔细寻找可能的原因，并尝试消除这些不良反应，使得患者在临床治疗中获益。
同时，对于IBD患者的肠内营养不良反应，应以预防为主，考虑所有可能引起不良反应的因素，进行规避。IBD患者中肠内营养制剂的使用需要个体化，应充分考虑IBD患者的病情（活动期还是缓解期、炎症部位等因素），制定个体化治疗方案，以减少不良反应，取得治疗效果。临床营养师应每日监测患者营养制剂使用情况，给予中肯意见[19]。
在行肠内营养治疗前给予患者及家属充分的指导，包括使用方法、操作卫生等，这对于减少肠内营养不良反应的发生亦非常重要。依从性不高是IBD患者实施肠内营养过程中经常遇到的问题，肠内营养治疗时间越久，依从性对疗效影响越大。
医护人员对肠内营养的重要性认识不足、对治疗过程缺乏耐心、对疗效缺乏信心等都是导致患者依从性差的原因。加强对医护人员和患者的相关宣教，促进医患沟通交流，制定并严格执行标准化的营养支持治疗流程，有利于提高患者对肠内营养的依从性。
参考文献略
（本文仅供个人学习）