睡眠呼吸暂停低通气综合征的精华知识点
常记溪亭日暮，沉醉不知归路。
公众号：小小医生之有趣的医学
诗 情
老当益壮，宁移白首之心？
穷且益坚，不坠青云之志。
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)：睡眠打鼾，伴呼吸暂停和日间思睡为主要临床表现。
患病率为：2％ ～ 4％。
间歇性低氧、高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，导致高血压、冠心病、心律失常、脑血管病、认知功能障碍、2型糖尿病等多器官多系统损害。
国内20家医院的数据证实，我国阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)患者的高血压患病率为49.3％ ，而顽固性高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)占83％ ，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)对这部分患者血压的下降效果肯定。
01 病因及危险因素
什么情况？
1. 年龄和性别：成人 OSA 患病率随年龄增长而增加；男女患病率约 2∶ 1。
2. 肥胖：肥胖是 OSA 的重要原因，且 OSA 又可 加重肥胖。
3. 家族史：OSA 具有家族聚集性，有家族史者 患病危险性增加 2 ～ 4 倍。
4. 上气道解剖异常：包括鼻阻塞、Ⅱ度以上扁桃体肥大、腺样体肥大、舌体肥大、颅颌面畸形，等等等。
5. 饮酒或镇静催眠药物 。
6. 吸烟： 引起上气道炎症，诱发或加重OSA。
7. 其他相关疾病：脑血管疾病、充血性心衰、甲状腺功能低下、肢端肥大症、声带麻痹、脑肿瘤、神经肌肉疾病、咽喉反流、胃食管反流、压迫大气道的上纵隔肿物等 。
02
睡眠呼吸暂停：口鼻气流消失，或者较基线下降90%以上，且必须持续10秒以上。
低通气：1.口鼻气流较基线下降30%以上，动脉血氧饱和度下降4%以上，持续10秒以上；2.口鼻气流较基线下降50%以上，氧饱和度下降3%以上，持续10秒以上。
奇怪，气流下降的多，氧饱和度下降的少一点也可以！
低通气指数（AHI）：每小时出现呼吸暂停+低通气的次数。
03 睡眠监测
多导睡眠监测（PSG)：值守整夜PSG是确诊OSA及其严重程度分级的金标准，睡眠分期及睡眠相关事件的判读推荐采用AASM判读手册。
判读PSG结果时需充分考虑患者的个体差异，结合年龄、睡眠习惯及基础疾病等情况进行个体化诊断和分析。
若患者病情较重和（或) 未能进行整夜PSG，则可通过分夜监测的PSG结果诊断OSA。
分夜监测诊断要求PSG睡眠时间≥2h，且呼吸暂停低通气指数（AHI)≥40次/h；如果PSG睡眠时间＜2小时，但呼吸事件次数在80以上，也可诊断 OSA。
呼吸事件指数所指的呼吸事件频率基于监测时间，而非基于总睡眠时间。
第1次PSG结果阴性且仍可疑OSA时追加第2次PSG。
与PSG（外加脑电图）相比，OCST（家庭睡眠监测，没有脑电图）会低估每小时呼吸事件的次数且无法判断呼吸努力相关性觉醒（RERAs，呼吸事件的一种)和依据觉醒判读的低通气事件。
04 诊断
PSG证实呼吸事件≥15次/ h，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒（RERAs)。
如果呼吸事件<15次/ h，但≥5次/ h，则要求合并以下至少1 项：
（1) 患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠；
（2)因憋气或喘息从睡眠中醒来；
（3) 同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有；
（4)已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、 充血性心力衰竭、心房颤动或2型糖尿病。
上面是第九版教材！
下面是指南，指南应该是笔误了！
05 中枢性睡眠呼吸暂停
现在不提混合性睡眠呼吸暂停了！
我觉得，是目前的科技不够发达！人妖是男人还是女人？你的日子过得好、还是不好？很多人是不好不坏！我觉得混合性睡眠呼吸暂停是肯定存在的。
06
鉴别诊断
单纯鼾症：虽然夜间有不同程度的打鼾，但是白天无症状，PSG示AHI＜5次/h；由于家庭睡眠监测（OCST）不能准确判读伴觉醒的低通气或呼吸努力相关性觉醒（RERAs)，不建议应用家庭睡眠监测（OCST）鉴别单纯鼾症。
肥胖低通气综合征：肥胖（体重指数BMI>30kg/平方米) ，且清醒时动脉血二氧化碳分压>45mmHg，可出现明显的白天思睡，患者不一定有打鼾。但是，此类患者多可合并OSA。
睡眠相关肺泡低通气：患者PSG或家庭睡眠监测（OCST）示反复氧饱和度下降，但无明确气流阻塞（无明确，靠自己领悟），证实存在夜间高碳酸血症（PaCO2>55mmHg且持续10分钟以上， 或较清醒平卧位上升10mmHg且>50mmHg)可诊断。需要注意，如果睡眠期存在明确呼吸暂停或低通气（什么是明确，靠临床经验领悟），则应诊断OSA或在OSA基础上增加睡眠相关肺泡低通气的诊断。或？我觉得就是，也可以不用两个病都诊断。
发作性睡病：主要表现为难以克制的白天思睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多在青少年起病。主要诊断依据为多次睡眠潜伏期试验（MSLT)显示快速眼动 （REM) 睡眠期起始的异常睡眠和平均入睡潜伏期＜8分钟。注意PSG监测结果，注意该病与OSA合并的可能性。
07
一般治疗
1.治疗病因。比如，减肥。
2.体位治疗，包括侧卧位睡眠、适当抬高床头。
3.避免劳累。
4.氧疗：OSA患者夜间氧疗需在无创气道正压通气（NPPV)支持下进行，特别是无创呼吸机治疗后氧饱和度不理想的患者。
5.口腔矫治器可作为单纯鼾症和轻、中度患者的一线治疗方法，可与手术或（NPPV，无创呼吸机)联合应用治疗重度OSA。
08 无创呼吸机
无创气道正压通气（NPPV)是一线治疗手段，可以改善生活质量，降低相关并发症发生率和病死率。
气道正压对肺有损伤，建议首次佩戴前进行压力滴定，即找到确定能够消除所有睡眠时相及不同体位发生的呼吸事件、鼾声以及恢复正常睡眠等的最低治疗压力。
相对禁忌证：
（1)肺大泡（我觉得看情况，不用呼吸机那要用什么？屁大个肺大泡都去做手术？）；
（2)气胸或纵隔气肿；
（3)血压低（ ＜90/60mmHg)，因为呼吸机治疗会降低血压；
（4)急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者；
（5)脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；
（6) 急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者；
（7) 青光 眼等。
适应证：
（1)中、重度OSA（AHI≥15 次/ h)；
（2)轻度 OSA（5 次/ h≤AHI ＜ 15 次/ h)但症状明显 （如日间思睡、认知障碍及抑郁等)，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；
（3) OSA 患者围手术期治疗；
（4)经过手术或其他治疗后仍存在的 OSA；
（5) OSA 与慢阻肺重叠综合征。
呼吸机运用：
①CPAP（持续气道正压）为一线治疗手段，包括合并心功能不全者；
②自动持续气道正压通气（APAP)适用于CPAP（持续气道正压）不耐受者、饮酒后OSA、体位及睡眠时相相关OSA、体质量增减显著的患者等；
③BiPAP（双水平气道正压）适用于CPAP（持续气道正压）治疗压力超过15cmH2O、不能耐受CPAP（持续气道正压）者以及合并CSA（中枢性睡眠呼吸暂停）或肺泡低通气疾病，如慢阻肺、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征。这些患者常常表现为二氧化碳升高。
09 压力滴定
压力滴定：①PSG下整夜人工压力滴定为金标准，可选用CPAP（持续气道正压）或BiPAP（双水平气道正压）进行；②自动持续气道正压通气（APAP)和人工CPAP（持续气道正压）滴定对于无合并症的中重度OSA中的应用价值相同。
对于存在明显睡眠呼吸障碍急需采取治疗者，以及前半夜监测显示呼吸暂停事件持续时间延长，引发严重低氧，可能发生意外者，可采用分夜方案。
分夜压力滴定实施的前提：
（1)PSG 监测至少2h，且AHI≥40 次/ h，此时即可行PSG下的CPAP（持续气道正压）滴定；
（2)滴定时间 > 3 h；
（3)滴定期间PSG证实CPAP（持续气道正压）滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰卧位及快速眼动睡眠期（REM）的呼吸事件。
若 PSG 符合标准（1），但不能满足以上第 （2)、（3)标准，应再次行整夜压力滴定。
相关英文：
家庭睡眠监测（OCST）
呼吸努力相关性觉醒（RERAs)
多次睡眠潜伏期试验（MSLT)
无创气道正压通气（NPPV)
CPAP（持续气道正压）
BiPAP（双水平气道正压）
自动持续气道正压通气（APAP)
外科治疗+合并症治疗！
详细见下文：
中华医学期刊网，指南速览：成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南
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