附子泻心汤治疗慢性鼻衄案 – 经方派

Z女士，40岁。2019年5月10日初诊

形貌：体型中等偏瘦，两颧略红，唇色暗淡，贫血貌，皮肤不干枯，神情略带疲倦貌。

病史：反复左鼻部出血两年余，无任何诱因下鼻出血，量大时鼻孔鲜血涌出，量小时自觉渗出鼻血沿咽喉壁流下，血色鲜红。经过多加医院视频鼻内镜、鼻窦部CT、生化凝血功能等检查，发现左鼻道黏膜充血，鼻中隔前端糜烂，诊断为鼻出血、变应性鼻炎。进行抗过敏、止血药物内服外敷、填充止血、电凝止血手术后鼻出血症状依然反复。

患者自觉鼻咽部干燥感明显，平素怕冷，寒冷刺激时容易起荨麻疹，平素饮食二便月经均正常，服用前中医疏肝理气，活血化瘀两周中药后出现腹泻，月经停止现象，鼻出血加剧，隔日流出。

查体：肉眼可见右侧鼻中隔粘膜红肿糜烂及有黄色脓涕结痂覆盖，唇暗，舌淡胖苔薄白，手冷脉细。腹部扁平柔软，腹力偏低。

处方：附子泻心汤。

制附子10克、熟大黄10克、黄芩10克、黄连5克。7剂

嘱咐患者用1000ml水煎煮制附子20分钟以上，煎煮至约300ml汤水，在沸水的状态下，泡熟大黄、黄芩黄连三药在保温杯内15分钟，去渣分两次服完。

二诊反馈：除了服药第二天有少量鼻血，均未出现鼻出血，服药三天腹泻止，鼻咽部干燥感基本消失。守方再服7剂，同时口服附子理中汤。三周后随访，无出血，鼻中隔粘膜充血糜烂状态减轻。

按：泻心汤是黄煌老师经常讲的经典止血方，治疗各种出血。此案接诊第一感觉有使用泻心汤的指征：鼻部鲜红色出血、粘膜糜烂充血、面部略红等。但仔细辩证后发现患者还有虚寒特性的症状：贫血貌、手冷畏寒、神情略萎靡、服用苦寒药后出现腹泻和闭经、寒冷刺激后荨麻疹发作、腹舌脉诊的表现；充分说明了患者目前寒热错杂（上热下寒）的状态，因此使用了附子泻心汤，临床疗效佐证了诊疗思维的正确性。为什么选用制大黄？泻心汤使用沸水泡服，常规的理解是取其清热之气而不入腑，但对患者服用寒冷药物后腹泻的顾虑，我选择了熟大黄。因为患者出血的颜色鲜红（患者就诊时给我看鼻血纸巾照片），且鼻粘膜的充血糜烂肉眼清晰可见，所以我适当加大了黄芩的用量。对案例回顾性思考，应该在处方中加入甘草干姜，因为患者的手冷及鼻咽部干燥的自觉症状，符合《伤寒论》甘草干姜汤条文描述“厥、咽中干……”；同时《黄煌经方使用手册》对附子泻心汤加减中提到：便溏，舌胖大，加干姜10克，甘草5克。

作者/包斐丰 杭州市采荷街道社区卫生服务中心