『常用方剂』痈疡剂 : 拓展方剂运用的疆界——大黄牡丹汤

大黄牡丹汤是《金匮要略》中的名方，组成是大黄四两、牡丹皮一两、桃仁五十个、瓜子半升、芒硝三合；功用为泻热破瘀、散结消肿；主治肠痈，症见少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调、时时发热、汗出、恶寒、脉洪数。

方证中所提及的肠痈到底是什么病呢？在目前中医教学通行的教材中多将“右下腹疼痛拒按，右足屈而不伸，伸则痛剧”作为其主要症状，其描述与西医学中阑尾炎的症状极为相似。有的教材甚至直接将此方的用途定位于阑尾炎初期，很多中医专业的学生更是把大黄牡丹汤当作治疗阑尾炎的专方。但是，从原著本意或者临床实践的角度来探讨，大黄牡丹汤真的只能用于阑尾炎的治疗吗？答案当然是否定的。

原文中所述的肠痈，应该是指以下腹部疼痛为主要表现的一类疾病，以疼痛部位出现肿胀红热，严重时出现脓肿、出血为特征，同时伴有发热恶寒、出汗等。中医外科学的经典著作《外科正宗》将肠痈的成因概括为三点：一是饥饱劳伤、暴急奔走、担负重物损伤肠胃，至败血浊气壅遏而成者；二是女性产育之后，败血停积结滞而成；三是饮食不节，以致气血乖违、湿动痰生，多致肠胃痞塞、运化不通、气血凝滞而成者。从上述内容不难看出，大黄牡丹汤所主治的肠痈，包涵现代意义上的阑尾炎，但其运用范围更加广泛。

大黄牡丹汤所主病证的病理环节主要为热毒集聚，经脉不畅，气血不通，血败肉腐，化而为脓，其相应的治疗立法为清热解毒、泻下积滞、活血化瘀、排脓消肿。

方中大黄苦寒，泻热通腑、活血化瘀、凉血解毒，符合本方证涉及的所有病机要点；芒硝软坚散结，助大黄凉血散结，荡涤肠中热毒；桃仁、丹皮活血化瘀，且能消肿定痛；冬瓜仁脓未成时可清热消痈，脓已成时则利湿排脓。全方配伍简洁，药物功效强劲，切中病机，疗效卓著。

此方经过历代医家的不断印证，疗效确切，并且在不断的实践中，发展出了精彩纷呈的加减法。这些方法不仅充实了中医学的内容，还成就了一大批中西医结合外科的医生和科学家。比如在40年前，天津南开医院的医生们以本方为主治疗急慢性阑尾炎(包括阑尾穿孔)等急腹症，取得了满意的疗效，其常用的阑尾化瘀汤、阑尾清化汤等均脱胎于大黄牡丹汤。这些方剂至今仍是中医保守治疗阑尾炎的常用方剂。

应该注意到，由于体制等原因，阑尾炎治疗的外科方式已经占主流，中医运用大黄牡丹汤对阑尾炎进行保守治疗的机会越来越少。这是否意味着这张流传千年的古方已失去其应用价值了呢？当然不是。本方立法的关键在于清热化瘀除湿，所以凡是符合少腹湿热瘀阻这一核心病机的疾病均可应用本方进行治疗。因此，临床中亦大量采用本方治疗以湿热瘀滞为主要特征的胆囊炎、胆石症、肠梗阻、急性盆腔炎、附件炎、宫外孕破裂、前列腺炎等多种疾病。

研发前景

现代药理学研究表明，本方具有较强的抗菌和消炎作用，方中大黄和牡丹皮对多种球菌、杆菌均有杀菌和抑菌作用，还具有镇痛、解痉功能。本方还能改善肠道、阑尾壁、输卵管、子宫等的血液循环，增强阑尾蠕动，解除肠道的运动障碍，有利于解除阑尾腔梗阻，排出腔内炎性渗液，或排出子宫内瘀血和炎性分泌物，从而使局部炎症吸收。

本方可广泛用于急性单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、急性胆囊炎、结肠炎、急性盆腔炎、急性子宫炎、产褥热、手术后肠黏连、前列腺炎、外科手术前的肠道预洁等方面。

对本方的理解和运用需要首先破除把本方和阑尾炎挂钩的不良影响，纠正忽视辨证过程，崇尚方证、方病合一的简单化思维。否则，学方与用方者就很容易把本方和相关疾病联系起来，而不会想到其与前列腺炎的治疗有何干系，这势必会大大约束本方的使用。辨证论治是中医治疗的精华所在，不能不深入领会。

目前，外科和妇科运用中成药的倾向越来越明显，比如血府逐瘀汤、四磨汤等应用很多。大黄牡丹汤这样的方剂在临床上可以和那些药物取长补短，相互补充，应该有很好的发展前景。

(本文作者为北京中医药大学中医方药系副教授)(杨桢 高琳)