桂枝汤类方治疗风湿痹病医案4则（下）
3坐骨神经痛
张某，男，42岁，2015年9月9日初诊。主诉：体力活动后汗多，临窗而卧致腰痛伴右侧坐骨神经痛1月余。患者腰部疼痛牵及右侧腿部放射性窜痛，且右脚发凉，查体：弯腰后仰受限，间歇性跛行，直腿抬高(+)，加强试验(+)，“4”字试验(+)，舌质暗红、苔少，舌下有瘀斑，脉弦。西医诊断：坐骨神经痛。中医诊断：痹证，辨证属气滞血瘀，脉络不通。治宜调养荣卫，补气通阳，养血除痹。予黄芪桂枝五物汤加减治疗。处方：黄芪、葛根、桑寄生、大枣各30g，桂枝、生姜、炒白术、当归、延胡索、炙甘草各10g，白芍、木瓜、生麦芽各20g，炒僵蚕、姜黄、白芷各15g，蜈蚣1条，细辛3g。14剂，每天1剂，水煎早晚分服。二诊：疼痛减轻，弯腰后仰稍有不适，右腿寒凉感减轻，偶有胸口疼痛。原方调整蜈蚣2条，加丹参30g，怀牛膝、降香(后下)、砂仁(后下)各10g。续服7剂。三诊：腰部疼痛消失，弯腰后仰活动正常，胸口无不适，自述已经正常上班。后予血塞通片治疗，每次2片，每天3次，服用2周以巩固疗效。半年后随访患者病情稳定。
按：黄芪桂枝五物汤主治营卫气血俱不足的血痹重症。《金匮要略》载：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，予黄芪桂枝五物汤主之。”方中黄芪益气补血；桂枝通阳除痹；白芍血除痹；生姜、大枣调和营卫，诸药合用，共奏益气通阳之效。临床上若患者气虚甚者，重用黄芪，且加党参以益气固表；若女性患者产后或月经后而见肌肤麻木者，加当归、川芎、鸡血藤以养血和血通络；阳虚肢冷者，加附子、细辛以温阳散寒；风邪偏盛者，加防风、防己以祛风通络；兼血瘀者，加桃仁、红花活血通络。二诊中患者胸口不适，故用丹参饮以活血祛瘀，行气止痛。合用血塞通取其活血祛瘀、通脉活络以巩固疗效。
4隐匿性肾小球肾炎
庄某，男，51岁，2016年5月3日初诊。主诉：肾炎3年余，曾就诊上海、南京等地作中西药治疗，皆未能愈。症见：消瘦，面貌困乏，易感外邪，感后面目浮肿，尿短，尿蛋白(+++)，1周前外感时邪见咳嗽，鼻塞，面目浮肿，舌淡、苔白，脉浮数重按乏力。西医诊断：隐匿性肾小球肾炎。中医诊断：虚劳，证属阴阳气血亏虚。治宜补虚固元，益气生血。予薯蓣丸加减治疗。处方：山药、黄芪各50g，当归20g，桂枝、神曲、生地黄、炙甘草、党参各15g，阿胶(烊化)、川芎、白芍、麦冬、苦杏仁(捣碎)、防风、柴胡、桔梗、茯苓、干姜、白蔹各10g。30剂，每天1剂，水煎早晚分服。二诊：精神好转，面色微红润，尿常规检查阴性。以原方嘱其做成蜜丸，服用2月以巩固疗效。半年后随访，患者精神，纳可，眠佳，体重增。
按：薯蓣丸主治虚劳之气血两虚证，对风湿病患者见气血两虚者效果良好。《金匮要略》曰：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。本方的主要成分包括八珍汤、阿胶、桔梗、柴胡、麦冬、桂枝等。方中薯蓣健调脾胃，以资后天气血阴阳化生之源；辅以甘草、大枣、白术、茯苓培土补中益气；黄芪益气固表；生地黄、芍药、当归、川芎、阿胶、麦冬、蜂蜜等滋阴养血；干姜温运中阳；神曲健胃醒脾消食，使补而不滞；柴胡、桂枝、防风祛风散邪，苦杏仁、桔梗、白蔹理气开郁；苦杏仁、桔梗一升一降，使肺气升降调和，亦可助脾胃以生气血。上述方药中内含知母汤合桂枝芍药合方，具有调和营卫作用，诸药合用，共奏调理脾胃，益气补虚，养血和营之效。
5体会
桂枝汤属群方之魁，而张仲景最擅用的一味药材就是桂枝。桂枝味甘，属温热，可通内外上下，服用后可到全身各处，属足太阳经药。桂枝汤及其类方的应用情况有如下几个方面。
5.1发汗解肌，调和营卫
临床主要用于以下几个病证。①汗证：主要表现是营卫不和者，宜用桂枝汤治之。《金匮要略论注》中详细记录了其治疗方法：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气和阴阳”。②太阳表实证：其中麻黄汤可以用于寒遏卫阳证，麻黄开表；桂枝能够活跃气血，鼓邪外出。③太阳表虚证：可使用桂枝汤进行治疗，主要适应症是卫强营弱、营卫不和证，要点是桂枝与芍药配伍应用，一辛一酸，一散一敛，起到发表敛阴、和营益气的效果。
5.2温经通络
临床常可用于以下病证。①心阳虚证：可在桂枝汤中加用炙甘草，组成炙甘草汤。张仲景《伤寒杂病论》中明确提出炙甘草汤主要的适应症是“伤寒脉结代心动悸”。此外《别录》也认为“该汤用于补五脏内伤不足者，能够通血脉、补充气力”。②中虚证：可用小建中汤或黄芪建中汤，如果出现心虚体弱症状可以在桂枝汤中加入龙骨、牡蛎。③痹证：寒痹可使用桂枝附子汤，如表现为热痹可以使用桂枝芍药汤，血痹则用黄芪桂枝五物汤效果更佳；④胸痹：可用枳实薤白加桂枝汤；⑤奔豚：可用桂枝加桂汤，主要适应症是阴寒凝滞，冲气向上逆行。⑥冻疮，脱疽：可用当归四逆汤；⑦蓄血、瘀血证：可用桂枝汤合桃核以及茯苓丸。⑧血海虚冷证：可用温经汤。
5.3化气利水
临床常可用于以下病证。①寒喘：证属寒痰阻肺者，最初的临床表现为胸闷气促哮喘、无论是否有表证，都可使用桂枝合厚朴杏子汤，或合用小青龙汤，以达解表化饮之效。②痰饮，当以温药和之，可用苓桂术甘汤。③水肿、蓄水证，可用五苓散，此处桂枝的作用主要是温热肾中阳气，且化气利水，主司膀胱之开合。
综上所述，桂枝汤类方临床上应用广泛，在具体应用时可根据患者病情、病程、体质以及病变部位的不同，辨证选择合适的桂枝汤类方，均可取得理想的临床疗效。