RET 1.0程序
选择性地从成人、儿科和新生儿患者中拔出气管插管。
RET 2.0描述/定义
停止机械通气的决定涉及权衡长时间机械通气的风险与拔管失败的可能性。本指南将重点关注有助于拔管决定的预测因素，称为拔管的程序以及可以避免潜在插管的立即拔管后干预措施。本评述将不涉及因机械通气，意外拔管或终末拔管而撤机的情况。
2.1延长经鼻气管插管的风险包括但不限于：
2.2拔管可能导致以下并发症
RET 3.0环境
气管插管应在可以对患者进行生理监测的环境中使用，并应立即提供具有呼吸道管理技能的急救设备和经过适当培训的医疗保健提供者（请参见RET 10.0和11.0）。
RET 4.0适应症/目标
当气管导管所提供的气道控制被认为不再是病人继续护理所必需时，应将导管取出。在拔管前，要对损害肺功能和/或气体交换能力的潜在条件的改善情况作出主观或客观的判断。为了最大限度地提高拔管成功的可能性，患者应该能够保持通畅的气道和产生足够的自发通气。一般来说，这需要患者拥有充足：中央吸气驱动，呼吸肌力量，清除分泌物的咳嗽强度，喉功能，营养状况以及镇静和神经肌肉阻滞作用的清除。
4.1有时，由于粘液或机械变形导致的人工气道严重阻塞，必须立即移除人工气道。必须使用重新插管或其他合适的技术来重建气道（即外科气道管理），以保持有效的气体交换。
4.2明确证明进一步医疗无效的患者，尽管不符合上述要求，仍可将气管插管摘除。
RET 5.0禁忌症
拔管没有绝对的禁忌症；但是，为了在拔管后保持可接受的气体交换，有些患者可能需要以下一种或多种方法：无创通气、持续气道正压、高吸入氧分数或再插管。气道保护性反射可能在拔管立刻和之后的一段时间内被抑制，应考虑防止误吸的措施。
RET 6.0危害/并发症
6.1拔管后低氧血症可能是由于但不限于
6.2拔管后高碳酸血症可能是由于但不限于
6.3如果出于医学上的不满是拔除气管导管的原因，可能会导致死亡。
RET 7.0方法的局限性/结果验证
预测拔管结果具有重要的临床意义，因为拔管延迟和拔管失败均与患者预后不良有关。但是，有关该主题的文献受到很少有经过验证的客观测量指标的影响，这些指标无法准确预测单个患者的拔管结果。拔管失败，或拔管后需要重新插入人工呼吸道，并不一定表示医疗实践失败。由于拔管时间不适当，潜在疾病的进展或新疾病的发展，患者可能需要立即或在一定间隔后重新插管。
因此，在一些边缘期望有可能需要重新插管病人中可以进行拔管试验。文献报道的拔管失败率成人为1.8%-18.6%，儿童为2.7%-22%，低出生体重儿可能高达40%-60%。拔管的临床实践标准包括拔管后的密切监测、呼吸窘迫的及时识别、气道通畅的维持，以及如果临床有指示，通过再插管或外科技术成功建立人工气道的尝试。拔管失败率和并发症率可作为质量监测指标。
RET 8.0拔管准备情况评估
一旦患者不再需要人工气道，应立即拔出气管导管。患者应证明某些证据可以逆转呼吸衰竭的根本原因并且应该能够保持足够的自发通风和气体交换。拔管准备情况的确定可以使用以下准则进行个性化设置。
8.1具有人工气道以促进呼吸衰竭治疗的患者，如果已达到既定的拔管准备标准，则应考虑拔管，这些标准的示例包括但不限于
8.1.1采用简单氧气装置(FIO2≤0.4 ~ 0.5，低水平气道正压(PEEP)≤5 ~ 8cm H2O2)的吸入氧馏分，维持足够动脉血分压(PaO2/FIO2比率> 150 ~ 200)的能力8.1.2自主通气时维持适当的pH (pH≥7.25)2和二氧化碳动脉分压的能力8.1.3成功完成30-120分钟的自主呼吸试验(SBT)， CPAP水平较低(如5cm H2O)或低压支持(如5- 7cm H2O)，表现出足够的呼吸模式和气体交换、血流动力学稳定性和主观舒适度8.1.4成人自发呼吸时呼吸率< 35次/分钟;在婴儿和儿童中，可接受的呼吸率随年龄的增长呈负相关，可通过听诊器进行测量，并具有良好的重复性8.1.6最大负吸气压> -30 cmH2O，虽然目前的临床实践可以接受最大负吸气压> -20 cmH2O8.1.7肺活量>理想体重10ml /kg或新生儿> 150毫升/ 平方米8.1.8在自发通气时测量的横膈膜压力小于最大压力的15%8.1.9成人自发性呼出分钟通气量< 10 L/min8.1.10成人浅快呼吸指数(RSBI，呼吸速率-潮气量比)≤105次/min(阳性预测值(PPV) 0.78);在婴儿和儿童中，根据年龄或体重标准化的变量被证明更有用。改良后的CROP指标(顺应性、阻力、氧合和通气压力)高于阈值≥0.1-0.15 mL·mmHg/呼吸/min/kg(敏感性)与改良的RSBI≤8-11次呼吸/min/mL/kg(灵敏度为74%，特异性为74%)相比，可能是一种更好的筛选工具。8.1.11胸廓顺应性> 25 mL/cm H2O8.1.13呼吸耗氧量< 15%，特别是需要长期机械通气的慢性呼吸功能不全患者(敏感性100%;特异性87%)8.1.14死腔潮气容积比（VD/VT）<0.6；儿童VD/VT≤0.5相当于拔管成功率96%，0.51-0.64相当于拔管成功率60%，0.65相当于拔管成功率20%8.1.150.1秒时的气道阻塞压力（P0.1）<6cm水，以及当按最大吸气压力（MIP）标准化时，如[P0.1/MIP]所示，准确预测成功拔管的时间分别为88%和98%（该测量主要是研究工具）8.1.17在早产儿中，分钟通气测试与标准临床评估相比，拔管时间更短8.1.19用串联肺活量测量三次咳嗽尝试后呼气流量(PEF)峰值≥60 L/min8.1.20分钟通气恢复到自主前呼吸试验基线水平的时间8.1.21持续最大吸气压力(SMIP) > 57.5压力时间单位(敏感性和特异性为1.0)预测拔管结果8.1.22新生儿总呼吸顺应性(Crs，源于VT/PIP-PEEP)≤0.9 mL/cm H2O与拔管失败相关，≥1.3mL/cmH2O与拔管成功相关8.1.23未经气管插管持续气道正压(CPAP)试验直接从低通气频率下拔管的早产儿，拔管成功率有增加的趋势(RR = 0.45, CI95 (0.19, 1.07)， NNT 108.1.24肺活量(VC，阈值= 635mL)、呼吸频率与潮气量比(f/VT，阈值= 88次呼吸/min/L)和最大呼气压(MEP，阈值= 28 cm H2O)综合指标8.2除了治疗呼吸衰竭外，人工气道有时也用于气道保护。
是否需要气道保护可以由但不限于
8.2.2.1白卡试验检测的咳嗽强度降低(0 ~ 2级)和分泌负担增加预测拔管不成功(危险比RR= 4.0);95%置信区间(CI95) 1.8至8.9
8.3除解决需要插入人工气道的过程外，所有患者在拔管前应考虑的问题有
8.3.2.1具有高拔管失败风险的患者特征包括：入院医疗ICU，年龄> 70或<24个月，撤机后疾病的严重程度更高，Hgb <10 mg / dL，持续静脉镇静，较长时间的机械通气，存在综合症或慢性病，已知的医学或外科气道病，频繁的肺部廓清以及气道保护反射消失8.3.2.2已知气道困难史的危险因素：与颈椎不稳相关的综合症或先天性疾病（例如，Klippel-Feil或Trisomy 21）；进入呼吸道的身体受到限制（即头环背心或解剖障碍）；由经验丰富的喉镜医师进行多次失败的直接喉镜检查，或在使用纤维支气管镜或鼻灯棒进行气管插管后进行失败的喉镜检查，或需要放置喉罩气道8.3.2.3在儿童心胸外科手术人群中，存在其中一个或多个变量会增加拔管失败的可能性：年龄<6个月、早产史、充血性心力衰竭和肺动脉高压8.3.2.4对于儿科患者，经验证的床边呼吸功能测量可确定拔管失败的低（<10%）和高风险（>25%）阈值，这可能有助于引发讨论，但不适用于个体风险8.3.3正压呼吸时，气管插管周围气体泄漏减少，发现上气道梗阻或喉水肿8.3.3.1气囊漏气率或气囊充气后测得的呼气潮气量与容量控制模式下测得的呼气潮气量之差≥15.5%（敏感性75%，特异性72%）。然而，在一项对心胸外科病人的研究中，这个测试并没有被发现是预测性的。8.3.3.2漏气可能是儿童拔管后喘鸣的年龄依赖性预测因素。空气漏>20cmH2O可预测7岁以上儿童拔管后的喘鸣（敏感性83%，特异性80%），但不能预测7岁以下儿童8.3.3.3漏气试验可预测有上气道病变的儿童拔管后喘鸣或拔管失败:创伤患者、喉气管支气管炎、气管手术后。8.3.8麻醉文献表明，患者在气道操作前一段时间内不得通过口摄入食物或液体。在拔管过程中继续经结肠喂养仍有争议8.3.9拔管前预防性用药，避免或减轻拔管后并发症的严重程度，如8.3.9.1考虑使用利多卡因预防高危患者的咳嗽和/或喉痉挛8.3.9.2高危新生儿预防性使用类固醇可能有助于预防再管率，但对儿童(相对危险度，RR =0.49, CI95 0.01, 19.65)或成人(RR =0.95, CI95 0.52, 1.72)无效。8.3.9.3预防性使用类固醇可能有助于降低儿童拔管后喘鸣的发生率(RR = 0.53, CI95 0.28, 0.97)，但对新生儿或成人无效(RR = 0.86, CI95 0.57, 1.30)。8.3.9.4喉气管支气管炎(croup)患者预防性使用类固醇可降低再插管率8.3.9.5柠檬酸咖啡因降低了婴儿呼吸暂停的风险，但不能降低拔管失败的风险8.3.9.6甲基黄嘌呤治疗刺激呼吸，降低呼吸暂停率(RR = 0.47, CI95(0.32, 0.70)。呼吸驱动不良的新生儿，特别是极低出生体重儿，需要治疗(NNT) 3.7,CI95(2.7, 6.7)。
RET 9.0结果评估
拔除气管导管后，应通过自然气道进行充分的自然通气，充分充氧，无需再插管。
9.1临床结果可通过体格检查、听诊、气体交换的有创和无创测量以及胸片检查来评估。
9.2通过监测拔管并发症和重新拔管的需要，可以系统地评估拔管的质量。
9.3可通过检查再次插管的频率和并发症的频率来监测气管导管取出的成功率。
9.4当患者经历了非计划性的自我拔管，并且不需要再插管时，这表明计划性拔管应该提前考虑。
9.5有些患者可能需要拔管后的支持或干预，以保持足够的气体交换，而不依赖于控制性机械通气。
9.5.1.1经鼻间歇正压通气（NIPPV）拔管的婴儿比经鼻持续正压通气（NCPAP）拔管的婴儿拔管失败的可能性小[RR=0.21，CI95（0.10，0.45）；NNT 3，CI95（2，5）]9.5.1.2在新生儿和早产儿中，双鼻尖CPAP比单鼻尖或鼻咽尖CPAP更有效地预防再次插管[RR=0.59，CI95（0.41，0.85）；NNT 5，CI95（3，14）]9.5.1.3成人不支持常规拔管后无创正压通气，如BIPAP9.5.1.4在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中，持续气道正压（CPAP）5cmH2O和15cmH2O的压力支持通气（PSV）改善了肺气体交换，降低了肺内分流分数，减少了患者的呼吸功9.5.2.1雾化吸入左旋肾上腺素与雾化吸入外消旋肾上腺素治疗小儿拔管后喉水肿的疗效相同9.5.2.2没有对新生儿进行随机研究，以评估外消旋肾上腺素雾化吸入对拔管后喘鸣的作用9.5.2.3 氦氧混合气可减轻部分气道阻塞及由此引起的喘鸣症状，改善患者舒适度，减少呼吸功，防止再插管9.5.3.1对于有拔管后并发症（如喘鸣或阻塞）的患者，纤维支气管镜可提供直接的气道检查和治疗干预（分泌物清除、药物滴注、清除吸入异物）。
RET 10.0资源
拔管的准备工作包括确保紧急再插管设备和人员随时可用。下列设备/用品必须保持在离病人近的地方，数量充足，并处于工作状态。
10.1设备
10.1.1氧气源
10.1.2输送富氧气体混合物的装置
10.1.3大容量抽吸源和导管
10.1.4咽和气管吸引导管
10.1.5自充气或非自充气手动通气系统
10.1.6适当大小的口罩
10.1.7口腔和鼻咽气道
10.1.8各种尺寸的带气囊和无气囊气管导管
10.1.9经喉插管设备（喉镜刀片，手柄，备用电池，探针，外科润滑剂，给气囊充气的注射器）
10.1.10各种尺寸的气道更换导管
10.1.11各种尺寸的喉罩气道（LMA）
10.1.12用于建立紧急手术气道的设备（手术刀，利多卡因和肾上腺素，适当尺寸的气管插管或气管切开插管）
10.1.13各种尺寸的鼻胃管
10.1.14脉搏血氧仪
10.1.15双通道心脏监护仪
10.1.16动脉穿刺和血气分析用品
10.1.17视情况而定，用于镇静，镇痛，神经肌肉阻滞和预防颅内压升高的药物
10.1.18二氧化碳检测装置（定性和/或定量装置）
10.2人员
10.2.1有资格和/或有执照的卫生保健人员应具备有关病人评估和气道管理的书面知识和技能，应确定拔管的适宜性，能够评估成功，并在立即发生并发症时开始适当的干预。在拔管时，应立即安排熟练的气管插管和有创气道插入人员。
10.2.2在提供氧合给药装置和吸入气道方面有文件证明的知识和技能的有资格和/或有执照的保健人员可在拔管过程中提供支持。
10.2.3在人工气道发生急性梗阻时，任何有维持气道技能的人都可以摘除气管内管，挽救患者的生命
RET 11. 0监控
拔管后时期的监测包括确保在拔管后出现紧急现象时，设备，人员和药物随时可用。
11.1需要有训练有素的人员来检查心肺功能损害
11.2频繁的呼吸评估应包括：生命体征，神经系统状况评估，气道通畅，听诊结果，呼吸功和血流动力学状况
11.3设备
11.2.1脉搏血氧仪
11.2.2双通道心脏监护仪
11.2.3血压计和听诊器
11.2.4二氧化碳分析仪
RET 12.0频率
对于机械通气患者进行气管切开术的适当时机或要求尚无共识。
任何建议都必须考虑患者群体、呼吸损伤的病因、机械通气的预期或已知持续时间、风险平衡以及通过气管造口持续机械通气相对于经鼻气管插管的感知益处。过去的建议是基于专家的共识。
12.1既往拔管失败后的拔管成功率数据有限。
12.1.1许多临床研究仅包括第一次拔管尝试
12.1.2儿科描述性研究中，174/2794例患者首次拔管失败[拔管失败率6.2%，CI95 5.3,7.1];27%(65/174)第二次拔管失败;其中22例在第三次拔管后成功拔管。
RET 13.0标准预防措施
护理人员应对所有患者实施标准预防措施，遵循疾病控制和预防中心(CDC)的建议
控制对结核和飞沫核的接触，并在疑似严重感染患者确诊之前，根据经验对空气、飞沫和接触剂采取适当预防措施。
由北卡罗来纳州达勒姆市杜克大学医学中心的Angela T Wratney医学博士和Ira M Cheifetz医学博士修订，并由2006年CPG指导委员会批准
原稿:Respir Care 1999;44(1):85-90.
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