急性呼吸窘迫综合征的神经肌肉阻滞：随机对照试验的系统综述和荟萃分析

 Enjoy breathing 

急性呼吸窘迫综合征的神经肌肉阻滞：随机对照试验的系统综述和荟萃分析

摘要

背景

神经肌肉阻滞剂（NMBA）因其对生存的益处而被医学指南推荐用于早期严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。然而，新的研究提供了与这些结果相矛盾的证据。

方法

搜查了Pubmed，Scopus，临床医生.gov和虚拟健康库数据库，用于随机对照试验（RCT）评估48小时内接受NMBA治疗的ARDS患者28天死亡率。应用了英语语言限制。采用随机效应模型提取相关数据，并将其合并为风险比(RR)、平均差异(MD)和相应的95%置信区间(CI)。进行敏感性分析和荟萃回归分析。

结果

从2675项研究中，我们在分析中纳入了5项随机对照试验，共1461名患者的平均PaO2/FIO2为104 ± 35 mmHg。顺式阿曲库铵组在28天（RR，0.90；95%CI，0.78-1.03；I2=50%，p=0.12）和90天（RR，0.81；95%CI，0.62-1.06；I2= 56%，p=0.06）的死亡风险与对照组相同（无顺式阿曲库铵）。两组间机械通气时间和无呼吸机天数的次要结果无差异。与对照组相比，顺式阿曲库铵的气压伤风险显著降低，在重症监护室（ICU）引起的无力方面没有差异。顺式阿曲库铵组的PaO2/FIO2比值较高，但直到48小时才出现。对基线PaO2/FIO2比值、呼气末正压（PEEP）的Meta回归分析显示没有异质性。亚组分析排除了使用高PEEP和轻镇静策略的试验，所有的死亡率结果都得到了改善。

结论

NMBA仅在中、重度ARDS患者48小时后才改善氧合，并且在不影响ICU无力的情况下具有较低的气压伤风险。但是，无论ARDS的严重程度如何，NMBA都不能减少无呼吸机的天数，机械通气的持续时间或最重要的是降低死亡风险。

讨论

在我们的研究中，我们对神经肌肉阻滞剂对ARDS患者预后影响的最新数据进行了全面分析。我们回顾了过去15年来进行的所有高质量的随机对照试验。我们研究的主要发现是神经肌肉阻滞剂，特别是顺阿曲库铵并不能降低ARDS患者28天和90天的死亡风险。此外，没有减少无呼吸机天数或机械通气时间。NMBA改善氧合，但直到48小时才改善，并与低气压伤相关，但不增加ICU无力的风险。28天和90天的死亡风险不受俯卧位率、基线P/F比率或PEEP的影响，但受PEEP策略的影响，并在随机化前预测死亡风险。

长期以来，神经肌肉阻滞剂一直被用于严重的急性呼吸窘迫综合征，以控制患者呼吸机不同步，并允许耐受耐受耐受高碳酸血症。自2010年之前，三个关于431种神经肌肉阻滞剂疗效的随机对照试验显示，NMBA对生存有好处，临床指南推荐NMBA作为严重ARDS的支持性治疗。由于相关研究缺乏盲性和间断性风险，推荐强度仅为弱至中等。也有关于icu相关的无力和其他NMBA相关的风险的担忧，如肺不张、膈肌麻痹和过敏反应。

对28天和90天死亡率结果的荟萃分析没有显示在接受NMBA治疗组和对照组之间有统计学上显著的不同风险。Moss等对除ROSE试验外的所有研究进行的亚组分析显示，NMBA组的所有死亡率结果均有所降低。ROSE是第一个不是在法国而是在美国进行的实验。与其他试验相比，作者使用了几种不同的方法。例如，Moss等的对照组纳入了84例(17%)接受NMBA的患者，这与其他研究不同，可能比预期更能降低对照组的死亡率。荟萃回归分析还显示，结果测量的异质性是由于预测死亡率、镇静策略和PEEP策略，这是ROSE和其他研究之间的主要差异。

此外，Moss等人使用了肺泡试验中改进的PEEP表，而其他四项试验使用了美国国立卫生研究院针对ARDS组提出的方案。在ROSE研究中，高PEEP策略采用的PEEP高于其他试验中使用的常规策略(窥视策略见附加文件1)。值得注意的是，无论实施高peep, ROSE试验中的气压伤发病率与其余研究中的平均气压伤发病率相同(5.1% vs 6.9%， p = 0.2)。此外，Moss等人对对照组采用了轻度镇静策略(RASS评分为0 ~−1，从警觉到冷静到昏昏欲睡)，而其他试验则将干预组和对照组的RAMSAY评分都定为6分(无反应)。对照组的轻度镇静策略可以解释ROSE研究和其他试验之间的主要结果差异。在机械通气患者中，轻度镇静与更少使用血管加压素、更短的拔管时间和更低的死亡率相关。

荟萃回归表明，基线PaO2/FIO2比率和基线PEEP变量对28天死亡率和NMBA无影响。这一发现是一个新的概念，因为ACURASYS试验显示，在P/F比小于120的ARDS患者中使用NMBA可以提高死亡率。现有文献显示俯卧位可以提高严重ARDS的死亡。在本分析中，我们没有足够的数据来得出苯磺酸顺阿曲库铵输注与俯卧位结合是否更有效的结论。然而，接受俯卧位的患者比例并不影响死亡率和NMBA之间的关系。

我们的研究显示NMBA对氧合有积极作用，48h后PaO2/FIO2比率下降，这与的早期证据一致。NMBA对氧合的积极作用可能与呼吸机所致气压性肺损伤的减少有关。当我们综合了四项研究的结果后，NMBA组的气压性创伤的风险比对照组要低。此外，NMBA还具有抗炎作用，减少活跃肌肉群的耗氧量。然而，NMBA只有在48小时后才对氧合有积极作用，并没有改善24 - 72小时的平台压力。

顺阿曲库铵与icu获得性无力的风险无关。虽然神经肌肉阻滞剂已广泛应用，但在临床应用中仍存在的问题，特别是当同时使用糖皮质激素治疗严重感染性休克时，可能与NMBA产生叠加效应。我们发现没有icu获得性无力的风险可能是因为在所有研究中，神经肌肉阻滞剂的持续时间都很短，只有48小时。值得注意的是，只有Gainnier等人的一项研究在前5天没有使用皮质类固醇。其他研究使用糖皮质激素治疗败血症性休克有5 - 45%，但是当我们比较NMBA组和对照组时糖皮质激素的使用没有差异(OR 1.13;95%置信区间,0.89 - -1.44;p = 0.14)。

该分析中证据质量的局限性包括几乎所有研究中来自无盲医疗保健专业人员的偏见。最大的试验也给对照组中一定比例的患者使用了顺阿曲库铵，并在样样量达到足够的效力前因无效而提前停止。无论如何，在评估治疗效果时，为受益而提前停止的试验并没有强有力的证据表明会造成实质性的偏差。由于这些限制，证据的质量被认为只是适度的。第二个限制是我们在Moss等人的研究中无法获得ICU死亡率，因此我们无法对这一特定结果得出结论。

尽管存在这些局限性，我们的研究全面回顾了所有可用的随机对照试验，以证明神经肌肉阻滞剂在ARDS患者中的使用。ARDS患者的临床管理仍是一个复杂的领域，需要考虑多种因素。在临床实践中，NMBA仍有改善氧合和减轻气压伤的好处，而不增加ICU无力。然而，需要注意的是，氧合的好处直到48小时才被观察到。事实上，当实施高PEEP并采用适当的方案来降低PEEP、轻度镇静结合俯卧位和低潮气量通气时，NMBA可能没有必要降低死亡率。

结论

NMBA并没有降低中/重度ARDS患者28天、90天、无呼吸机天数、机械通气时间的死亡率。NMBA改善氧合，但直到48小时才改善，并与低气压伤相关，但不影响ICU无力。28天NMBA患者的死亡风险不受ARDS基线严重程度的影响。

内容来源：J Intensive Care. 2020 Jan 28;8:12. doi: 10.1186/s40560-020-0431-z.