骨科基础丨张颖：髌骨脱位手术治疗方案汇总
张颖 丁晶 占新华 刘礼金
解放军昆明总医院全军骨科研究所北较场病区
髌骨的稳定性取决于这些髌骨周围软组织的平衡和膝关节正常的骨性结构，潜在的解剖学异常是习惯性髌骨脱位的重要因素。生物力学及影像学技术的进步，以及临床检测手段的多样化，使人们逐渐认识到：髌股关节退行性改变多由于髌股关节适合不良或髌骨力线不正造成的髌骨不稳所致。对于髌骨脱位的不同病因，治疗髌骨脱位的手术方法，据不完全统计已达100余种。
A、从髌骨脱位的发病机制手术治疗可以分为：针对骨性结构异常的重建手术和软组织功能重建的手术。
B、从髌骨脱位远近端术式可以分为：近端手术和远端手术。①近端手术包括：外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、MPFL修复或重建、半腱肌转位等。②远端手术则包括Roux-Goldthwait术、胫骨结节内移抬高术（Fulkerson术式）等。
髌骨不稳定的手术治疗，如患者症状较重，经上述保守治疗效果不显，多项检查证明其症状与髌股关节结构异常或髌骨力线不正有关，可考虑选用手术治疗。治疗髌骨不稳定的手术方法很多，应根据患者的不同年龄、不稳定程度、不同的病理因素，选择不同的方法单独或联合应用。手术的核心目的是改善髌骨力线，恢复髌股关节正常的适合关系，重建伸膝装置。本文将详细介绍髌股脱位常用的手术方法，以及各种术式的手术适应症和禁忌症。
单纯髌骨倾斜或伴有外移：髂胫束及后外侧支持韧带挛缩牵拉使髌骨产生倾斜和外移。检查患者可发现其髌骨面向前外侧，或骑跨于外侧滑车。髌股关节切位X线像可见外侧髌股角开口向内。由于倾斜髌骨的外侧关节面压应力增大，加之膝关节运动时髌骨外侧关节面与外侧滑车的撞击，使外侧关节软骨受损。而压力减小的内侧，因失用，直接影响软骨细胞的正常代谢，导致软骨细胞营养障碍及发生细胞变性。释放的软骨溶解酶使软骨基质破坏，并诱发关节滑膜炎及关节渗出，使关节产生疼痛。故对髌骨倾斜或外移应早期积极治疗，以减少髌骨软骨变性的发生。
手术治疗的方法有：外侧松解术、外侧支持带成形术、髌骨内侧支持结构紧缩术、髌骨内侧支持带成形术、肌腱转位术、伸膝装置近端重排、伸膝装置远端重排、伸膝装置远近端联合重排、髌骨切除和伸膝装置的重排。
1.外侧松解术：髌骨力线不正与外侧软组织挛缩或紧张常为其因果关系，当病变不严重不需要做较大手术时，单独髌股关节外侧软组织结构松解(包括外侧支持韧带和股外侧肌止点部松解)是最简单和最基本的手术。Merchant和Mercer自1974年第一次描述外侧支持带松解术作为一个独立的手术技术。
值得注意的是单纯的微创支持带松解术的手术指证：只有外侧髌股关节高压综合征。随着医学的进步，松解术的适应证也随之发生变化。据国外文献报道，单纯的外侧支持带松解治疗复发性髌骨脱位成功率只有68%。因此该术式被认为是所有联合手术的基本方式。适用于外侧结构紧张，髌骨内推活动度I-Ⅱ度以内和复发性髌骨脱位Q角相对正常的患者。
笔者认为外侧支持带松解术也有禁忌症：
①青春期髌股关节疼痛综合征，中度或重度的髌骨半脱位患者是不适合接受外侧支持带松解术。
②当髌骨外侧关节面由于外侧高压综合征而发生塌陷时，或者髌骨外侧关节面病变且主要疼痛在支持带，并且疼痛更多与关节有关，那么单纯松解外侧支持带也是不合适的。
③髌骨不稳合并髌骨过度活动，或Q角>20°也不适合。
④对于合并髌股形态及位置异常、股骨滑车异常及前倾、胫骨外旋、胫骨结节外移等造成髌骨不稳，单纯性外侧支持带松解效果差，也应列为禁忌症。
学者吴海山报道，外侧支持带松解手术对于髌骨脱位优良率仅为40%。国内学者赵金忠教授介绍了3种外侧松解手术方法(图1-3)：
①标准松解：可单松解支持带层而保留滑膜层，也可将支持带层及滑膜层同时松开（全层松解），适用于早期髌股关节炎的患者。单独松解支持带层而保留滑膜层，患者活动时外侧不适感要轻。
②内侧短“Y”形松解：在标准松解的基础上，向髌骨下极松解，紧贴髌骨外侧缘，向近侧解离股外侧肌于髌骨的附着部，松解线向髌骨上极水平延伸。适用于外侧支持带自然回缩状态合并股外侧肌有轻度纤维化挛缩的患者，多见于严重的复发性髌骨脱位，固定性髌骨脱位的转换期的患者。
③内侧长“Y”形松解：先行内侧短“Y”形松解，随后沿股外侧肌和股直肌交界处向近侧松解至股外侧肌肌腹水平。适用于外侧支持带合并严重股外侧肌纤维化挛缩的患者。多见于固定性髌骨脱位。
前2种松解方法都可在关节镜下微创松解，第3种手术方法理论上可以在关节镜下操作完成，但是此类患者的合并手术，如股内侧肌成形等常常需要切开进行，因此没必要过度追求镜下操作；如果合并手术不需要切开进行，则建议争取关节镜下微创操作。术后当天即行内推髌骨练习，每日不少于70次；术后1～3天可行关节主动练习。2～3周后恢复正常活动。此类手术笔者建议关节镜下微创操作，术后创伤减小，以免术后遗留较大切口瘢痕；术后加压包扎1～2周，防止或减少关节血肿。（详见张颖教授：《髌骨脱位康复计划及功能锻炼汇总》）
2. 外侧支持带成形术：外侧支持带的主要功能是防止髌骨内倾和内移，防止内移的功能小，主要是防止髌骨内倾。因此我们仅仅松解外侧支持带是无法恢复正常的髌骨轨迹，还有可能导致医源性髌骨内侧不稳，国内学者王飞教授提出了外侧支持带成形术。
主要步骤如下：
①首先沿髌骨外缘进行松解，评估髌骨轨迹，如果外侧软组织挛缩较为严重，需要广泛松解；
②选取连接股骨外侧髁与髌骨外上缘1-2cm宽的斜型手术切口，从已经松解的外侧支持带中分离，分离部分包括深筋膜层、外侧支持带层和关节囊；
③再次评估髌骨轨迹，根据髌骨轨迹，将分离物的游离端缝合在髌骨外侧缘的中份或髌骨的上1/3处。也可采用从松弛的内侧支持带修剪下合适的软组织条，将软组织条与松解后的外侧关节囊缝合。
外侧支持带成形术恢复了外侧软组织的主要功能，防止了髌骨内移和内倾，恢复了髌骨的外侧张力，修复的外侧支持带给予了髌骨一个向后的拉力，防止了髌骨内倾。这种手术重建了外侧软组织，促进了外侧软组织的修复，在一定程度上也减少了出血和感染的机会。
3.髌骨内侧支持结构紧缩术：内侧支持带紧缩主要是靠缝线来实现的，通过紧缩内侧支持带增加内侧结构的紧张度，从而增加髌骨的内向稳定性。此类手术可开放，也可在关节镜下微创操作。
Danday DJ认为关节镜下内侧紧缩、外侧松解关节囊、与开放手术等效。Danday DJ提出若无广泛韧带松弛和膝关节发育异常，内侧关节囊紧缩联合外侧关节囊松解术是临床治疗髌骨脱位首选的技术。
适用于髌骨脱位的患者，特别是复发性髌骨脱位的患者，MPFL整体松弛，或者MPFL中间断裂。这些患者在初次脱位后，内侧支持带没有进行可靠的修补，在松弛位愈合；另外，髌骨脱位是向外牵拉因素的反复作用也可导致内侧支持带松弛。
有学者指出：内侧支持带紧缩如果以后不出现挛缩效应，髌骨复位的效果只能是暂时的。要实现右紧缩向挛缩的转变，需要紧缩内侧支持带周围适当增加创伤程度，术后行适当时间固定以保证疤痕形成的效果。尽管如此国内外学者大多认为内侧支持结构的紧缩远远不如MPFL重建。所以笔者在此建议谨慎行内侧支持带紧缩术，对于成人复发性髌骨脱位，建议以MPFL重建代替内侧支持带紧缩。
手术禁忌症：
①如果内侧支持结构过于菲薄，紧缩缝线易从组织中切割出来导致紧缩失败，不适合做内侧支持结构紧缩。
②如果MPFL从髌骨或者股骨内上髁撕裂或撕脱，也不适宜行内侧支持带紧缩术，此时的紧缩在收缩中间部的同时会加重两端的撕裂。此时应用带线锚钉在髌骨或股骨侧止点修复MPFL后，同时紧缩内侧支持带。
4.髌骨内侧支持带成形术：软组织功能重建术中现阶段较为流行的单纯外侧支持带松解术长期随访临床疗效欠佳，而单纯内侧结构紧缩术效果也不甚满意。
Senacongse、Panagopoulos等学者研究证实：内侧支持结构紧缩术后复发率高，且术后效果不尽人意。内侧支持结构紧缩不仅不能恢复髌内侧结构的解剖学特点且增加了再次手术的风险。国内学者王飞教授提出了一种新的手术方法-内侧支持带成形术，手术分为单纯髌骨侧损伤和合并股骨侧损伤两种不同方法。
手术适用于：
①青少年复发性髌骨脱位（尤其是创伤后的髌骨脱位）；
②髌骨及滑车发育正常；
③胫骨结节滑车沟间距（TT-TG）<15mm；
④髌骨高度证（0.8<Insall-Salvati指数<1.2）；
⑤存在以下情况者，应予以排除：合并有其他韧带损伤者；双膝关节病变者；体重指数（BMI）过大（男>25，女>24）或过小（男<20，女<19）；患膝X线提示有内外翻畸形；既往膝关节手术史。(见图5)
单纯髌骨侧损伤手术步骤如下：
①取膝关节髌骨前方正中长约5cm的手术切口，切开分离至髌骨内侧缘处，沿髌骨内侧缘分离内侧软组织（股内侧肌斜行纤维、髌内侧支持带、内侧关节囊）；
②沿髌骨内侧缘纵行切开支持带，然哈在股内侧肌与髌内侧支持带交界处横行切开；
③将远端向外侧、近心端拉于髌骨上极缝合，将股内侧肌端向前方，远端拉于髌骨表面接近中线处，用丝线临时与远端重叠缝合于髌骨。
④评估髌骨的活动度、膝关节伸屈活动时髌骨的运动轨迹，可以用关节镜直视下动静态观察髌股关节的对合关系。
⑤评估完成后，应用PDS缝线，将成形后的内侧支持带缝合牢靠。
合并股骨侧损伤手术步骤如下：
①修复髌内侧支持带前，在收肌结节与内侧髁之间做3cm的纵行皮肤切口；
②分离浅层筋膜组织，向深层分离并暴露断端，在损伤的内侧支持带下缘横切口止血钳钳夹两部分；
③远端部分被拉向收肌结节近端且近端部分拉向收肌结节远端边界，最后，PDS丝线缝合两部分。
术后康复：
（1）患者术后佩戴髌骨脱位专用支具，膝关节伸直位支具保护6周；
（2）术后当天即行直腿抬高和踝泵练习；
（3）术后当天即行内推髌骨练习，每日不少于70次；
（4）术后第2天可扶双拐下地，患肢部分负重（小于50%体重），术后第2-3天开始进行股四头肌等长收缩训练，术后3-4周内屈膝达90°；
（5）术后4周开始完全负重，6周内活动、睡觉时需佩戴支具；（6）6周后可去除支具，但运动时或康复锻炼时需佩戴髌骨脱位专用支具，护膝稳定髌骨。（详见张颖教授：《髌骨脱位康复计划及功能锻炼汇总》）
外侧松解、内侧紧缩术：如上所述，在外侧广泛松解的同时，将内侧支持韧带及关节囊充分切开，向下至髌韧带，向上至股内侧肌止点与股中间肌交界处，将切开的关节囊及支持带两边重叠缩紧缝合(图16)。此亦为矫正髌骨力线不正的基本方法。
适用于：
①外侧结构紧张，髌骨内推活动度I-Ⅱ度以内和复发性髌骨脱位Q角相对正常的患者。
②内侧结构松弛的复发性髌骨脱位的患者，特别是MPFL整体松弛，或者MPFL中间断裂的患者。外侧支持带松解和（或）内侧结构紧缩术禁忌症应同样是为此类手术的禁忌症。
术后康复：基本同内侧结构构紧缩术后功能锻炼。
5.肌腱转位术：将股内侧肌止点部稍做分离，将其止点切断并重建于髌骨前外侧。但通常的做法是在外侧松解、内侧紧缩的同时行股内侧肌斜头前置术。
包括：Campbell法、上崎法、Backer法、Roux－Goldthwait法、Hauser法和Galeazzibaker法等。
①Campbell法：在髌骨外侧松解的同时，自松解的内侧支持带及关节囊做一宽1cm以上的纽带，翻向近侧，将内侧切开的关节囊紧缩缝合后，使纽带远端自股四头肌肌腱止点上方的内侧穿至外侧，再将纽带远端自外侧反折缝回至内侧(见图6)。目的是改变股四头肌拉力的方向，恢复正常的髌股适合性。此术式适用于年纪小、脱位轻、骨发育异常较轻、Q角无明显增大的患者。但由于复发率高，很少单独使用。国内学者更加倾向于用切除的内侧关节囊修补外侧关节囊缺损。
②上崎法：在髌骨外侧松解、内侧紧缩的同时，将半腱肌自止点切断，向近侧游离，然后自髌骨内上方向外下方做隧道，将半腱肌腱断端自髌骨隧道由上向下穿出，断端反折缝回。同样，目的是改变及加强股四头肌的内侧拉力，恢复或改善髌股关节适合性。
③Backer法：在髌骨外侧松解、内侧紧缩的基础上，将半腱肌距止点10～15cm处的腱部切断，将髌骨自内下向外上做隧道，将半腱肌的远侧断端自髌骨远侧穿过隧道，将腱拉紧，使腱断端反折缝回髌骨边缘，以矫正髌骨力线，减小Q角(见图7)。
④Roux－Goldthwait法：是通过髌骨远端力线的改变，减小Q角，增加髌骨稳定性，治疗髌骨半脱位及膝前痛。即将髌韧带外侧一半由止点切断，翻向内侧，将止点重新缝于内侧缝匠肌的止点鹅足部(见图8)。此术式适用于股内侧肌肌力正常复发性髌骨脱位的患者。
⑤Galeazzibaker法:在髌骨外侧松解，内侧紧缩的同时，将半腱肌止点切断，向近侧游离，然后自髌骨内上方向外下方做隧道，将半腱肌断端，自髌骨隧道由上向下穿出，短端反折缝回，同样目的是改变及加强股四头肌内侧拉力，既有静力性作用限制髌骨外移，还有肌肉收缩动力性作用维持髌骨内侧拉力，适用于骨骺未闭的青少年患者。有研究学者报道用改良Galeazzibaker法术治疗复发性髌骨脱位，将半腱肌距止点12-15cm处切断，近端穿过髌骨横行隧道，固定于谷内收肌结节隧道，随访优良率大100%。另一学者用改良Galeazzibaker法术治疗复发性髌骨脱位18例病人，平均随访3年，优良率83.34%。Goems用Galeazzibaker法用聚酯纤维带穿过髌骨骨性隧道，对30例病人随访39月，优良率83.3%。目前认为该方法具有创伤小、恢复快、复发率低的优点，有不少学者把此手术方法和MPFL重建术并提，甚至认为临床效果等同(见图9)。
⑥Hauser法：是将髌韧带在胫骨结节的止点，连同其附着的骨皮质向内侧及远端移行、固定，对骨骺已闭合患者的髌骨脱位、半脱位或不稳定有满意的效果，但其术后晚期髌股关节骨性关节炎的发生率较高，可能与髌韧带止点过多地向远侧移位，髌股关节内压增高有关，故单纯Hauser法目前较少应用。
6.伸膝装置近端重排：是指将股四头肌对髌骨的力线重新对线，并涉及髌腱及胫骨结节。广义上包括：股内侧肌成形术和MPFL重建术。
6.1股内侧肌成形术：是取髌骨内侧缘切口，分离股内侧肌肌腱，将内侧肌向外、向远端移位，覆盖在髌骨上用粗线暂时固定，屈膝60°观察髌骨活动情况，若髌骨的外缘与股骨外髁的外缘在一条线上，则可将股内侧肌止点缝合在髌骨及股四头肌肌腱；如果髌骨继续向外侧骑跨，则需要在外侧支持带处切开，松解滑膜。此手术适用于髌骨半脱位或髌骨脱位时Q角˂20°。
6.2内侧髌股韧带（MPFL）修补重建术：Desio等研究发现在髌周软组织中，MPFL在膝关节屈曲20°时，MPFL占限制髌骨外移总力量的60%，Panagiotopoulos等研究在膝关节屈曲30°时，MPFL占限制髌骨外移总力量的50%以上，MPFL被认为是控制髌骨运动轨迹的重要因素。Nomura研究发现复发性髌骨脱位的病人中有96%伴MPFL的损伤或断裂，所以重建MPFL对于治疗髌骨脱位意义极为重大。
重建MPFL被认为是治疗髌骨脱位最重要的术式，也是最常见的术式。手术适应症：理论上，经过保守治疗失败的复发性髌骨脱位的患者可考虑重建MPFL；髌骨脱位发生至少两次以上，或既往有髌骨脱位病史，同时存在髌骨不稳定的症状，髌骨外推恐惧试验阳性可考虑重建MPFL；TT-TG˂20mm，外侧支持带正常者。
禁忌症：
①既往膝关节手术史；
②髌骨高度：Insall指数˃1.2，Q角˃20°
③CT测量，股骨滑车沟角˃150°，TT-TG˃15mm;
④膝关节交叉韧带及侧副韧带损伤；
⑤类风湿性关节炎、骨坏死等疾病，关节软骨损伤OutbridgeⅡ级以上；
⑥全身韧带松弛症。
具体手术步骤如下：
①建立标准的关节镜入路和髌上入路，评估髌骨运动轨迹和软骨损伤情况；
②获取移植物，可以选用自体半腱肌肌腱、内收肌腱、股四头肌肌腱、髌韧带、髂胫束、阔筋膜等，也可以选用异体肌腱；也有人选择人工韧带，一般肌腱所需长度为15-20cm双股直径≤7mm；
③MPFL髌骨止点定位：MPFL止于髌骨内上缘。
目前临床上常采用髌骨侧双隧道或双锚钉固定法重建MPFL，Smirk及Morris等认为髌骨的最佳位点位于髌骨足印区近端；而Steensen等研究显示，髌骨足印区远端的位点等长性最好。我们主张将髌骨四等分，髌骨定位点分别为髌骨内上缘（1/4）和髌骨中点(1/2)处，髌骨足印区最近端和最远端定位点分别位于此。
MPFL的股骨侧位点对于等长性的重要性最大，股骨端定位争议比较大。2007年Schöttle等利用X线透视确定了MPFL股骨侧解剖止点的放射学位置（见图10），此后有很多学者报道了利用此法单位MPFL股骨解剖止点进行MPFL重建术的临床随访结果，并认为相比之前的解剖结构定位法而言，Schöttle透视定位方法的准确性及可重复性更高，短期临床效果更令人满意。Stephen等的研究发现，以股骨前后缘的距离作为参照，距离股骨髁远端50%，后方40%，前方60%的点，与髌骨的足印区中心点之间的等长性最好；在屈膝0°-110°，其长度变化仅为2.1mm。（见图11）
笔者推荐Schöttle透视定位方法，术中结合Stephen定位方法准确性更好，重建的MPFL等长性更好，近期和远期临床效果更令人满意。
7.伸膝装置远端重排：髌韧带转位手术对于骨骼发育不完全，同时伴有关节损伤及韧带松弛的髌骨脱位，应用膝关节外侧松解，同时髌韧带远端劈裂内侧1/3翻转加强股内侧肌后，缝合至内侧副韧带上（Three-in-one术式）。
该术式对因髌骨周围软组织不平衡引起的复发性髌骨脱位疗效好，但髌骨有明显移位且股骨髁间凹有病变者疗效差。若TT-TG˃20mm,髌骨高度˃1.4可采用胫骨结节移位术。对于髌骨易复位，复位后膝伸屈不受影响的胫骨结节发育完成的青年亦可采用。
禁忌症：Q角正常、有O型腿、内侧半月板切除、退行性骨关节炎患者应列为手术禁忌。
8.伸膝装置远近端联合重排：复合近端和远端重建术相对单纯近端重建术，技术要求更高和更加巧妙。
该术式主要包括外侧结构松解、股内侧肌成形及胫骨结节移位术。不少学者认为复合近端和远端重建术吧手术复杂化了，可能由于对关节软骨的干扰而导致关节退变加速。
9.髌骨切除和伸膝装置的重排：采用髌骨下方U型切口，分离显露髌骨，在髌骨下1/3平面同样U型切开股四头肌扩张部，摘除髌骨。该术式适用于复发性髌骨脱位同时伴有膝关节退行性骨关节炎、严重膝关节障碍者。
特别强调，髌骨切除只是髌骨复发性脱位的一种终极治疗方法。通常可以找到其他治疗方法，如果术者或患者存在疑惑，应该避免切除髌骨。
骨性结构异常的重建手术
Robert Tetige针对与髌骨脱位有关的骨性畸形归纳为3个平面的结构异常：（A）矢状面畸形（B）冠状面畸形（C）水平面畸形。
（A）矢状面畸形包括：①髌骨高度异常②滑车发育不良。
1.髌骨高度异常包括：高位髌骨和低位髌骨。高位髌骨常常是复发性髌骨脱位的诱因，低位髌骨常合并固定性髌骨脱位或习惯性髌骨脱位。
测量诊断方法：
①Insall-Salvati<0.8为高位髌骨，>1.2为低位髌骨；
②Caton-Deschamps≥1.2为高位髌骨，≤0.6为低位髌骨；
③Blackburne-Peel>1为高位髌骨（髌骨上移）,≤0.5为低位髌骨。（详见张颖教授：《与髌骨关节有关的影像学知识》）
Biedert等提出了一种采用MRI测量髌骨高度的新方法，即“髌骨-滑车指数”组内和组间信度都很高。Portner等测量屈膝30°纯侧位片上髌股关节最下缘与胫骨最后缘的连线与胫骨前后缘连线的夹角，称作“髌骨-胫骨平台角”该方法组内和组间信度也很高，且与传统方法有良好的相关性。（见图12）
治疗方法：低位髌骨可采用胫骨结节上移截骨术；高位髌骨可采用胫骨结节下移截骨术。术前在屈膝30°纯侧位片上准确测量计算胫骨结节截骨移位的距离，将髌骨高度矫正至正常范围，低位髌骨胫骨结节截骨上移范围一般不超过10mm,截骨后并用2-3枚螺钉固定。Magnussen等综述了5篇文献，证实了胫骨结节下移截骨术是治疗高位髌骨的有效方法，并可防止髌骨脱位的发生。（见图13-14）
2、股骨滑车成形术：法国里昂学派提出，滑车发育不良是复发性髌骨脱位的根本因素。H.Dejour等发现，96%的髌骨脱位患者合并滑车发育不良，正常对照组仅为3%。20世纪90年代，H.Dejour提出了“交叉征”，D。Dejour分型完善了股骨滑车分型（详见张颖教授：《与髌骨关节有关的影像学知识）。
Biedert等提出了在特定的MRI层面上测量滑车内、外侧最高点和滑车最低点距两股骨髁连线的垂直距离，将该距离占股骨髁宽度的比例作为评价滑车不良的依据。他们发现髌骨脱位患者的滑车沟最低点和内侧最高点距两股骨髁连线的垂直距离明显高于对照组，并按照测量数值将滑车分型，组内和组间信度都很高。
治疗方法：滑车发育不良的治疗方法为股骨滑车成形术。
包括：
①滑车沟加深术
②外侧滑车抬高术
③滑车平压术
④关节镜下滑车成形术。
在上述4种滑车成形术中，笔者推荐滑车沟加深术治疗滑车发育不良。将股骨滑车看作完整的软骨部分，在股骨的远端、前端、内上髁及外上髁分别去除一部分并加深软骨下沟，然后将软骨碎片重新置于新沟内，同时行髌骨近侧矫正术。国内冯华教授加以了改进，将滑车软骨下“V”型截骨，用3枚锚钉固定，加深滑车沟。术后随访结果显示无髌骨脱位复发，但有1/3的病人术后髌股关节疼痛加剧；影像学评估显示，94%的病人髌骨滑车发育不良得到纠正，30%的病人膝关节存在退行性改变，但对疼痛和退行性改变的作用仍是未知数。
适用于：
①对于Dejour分型B、D型滑车，伴髌股关节不稳定的患者，建议型股骨滑车成形加深术。
②也有学者主张滑车沟深度˃11°、滑车沟角˃145°、股骨外侧髁长度指数≤90%，伴髌股关节不稳定的患者，也可行滑车成形术。
禁忌症：
①当髌股关节炎程度较重，关节软骨磨损严重时仅仅行滑车成形术不能解决问题，应视为手术禁忌。
②对于Dejour分型B、D型滑车，只有膝前痛没有任何髌股关节不稳症状的患者，也不应该实行此手术。
③D.Dejour A型滑车。
具体手术步骤如下：
①常规选择膝关节正中切口，起于髌上5cm，向远端止于胫骨结节。
②切开皮肤及关节囊，可外翻髌骨，显露股骨滑车。
③用记号笔根据股骨前方皮质位置，精确设计滑车的形态。
④然后，标记出滑车内外侧髁截骨线的位置，确定截骨范围。
⑤使用有深度标记的骨刀进行截骨，清除所有高出股骨前方皮质的骨质，一般需要去除一个呈三角形的骨块，使用咬骨钳和磨钻修整滑车下方的截骨区，形成正常的滑车，达到加深滑车沟的目的。
⑥完成截骨后可以用普通螺钉、可吸收螺钉、门形钉、带线锚钉和可吸收缝线等多种方法固定，笔者建议用带线可吸收锚钉和可吸收棒固定软骨瓣。
⑦滑车成形后，屈伸膝关节检查，从膝关节伸直到完全屈曲位，检查报告与成形的滑车是否适合，观察有无跳动或弹响，髌骨是否有向外侧脱位的趋势。（见图15-17）
2012年，一项根据文献制定的指南指出：由于股骨成形术手术难度较大和需要对髌股关节解剖的认识较深，而且术后可能会出现股骨滑车软骨坏死、软骨损伤、髌股关节不适合等并发症，所以滑车成形术不应作为常规术式，滑车成形术应与其他手术同时进行，如MPFL重建、胫骨结节移位术等。
术后康复：
1.患者术后佩戴髌骨脱位专用支具，膝关节伸直位支具保护4周；
2.术后当天即行直腿抬高和踝泵练习；
3.术后当天即行内推髌骨练习，每日不少于70次；
4.术后第2天轻度屈膝锻炼，屈曲角度<30°，术后第2-3天开始进行股四头肌等长收缩训练，术后2周可进行CPM锻炼，主动和辅助屈膝达40°；
5.术后4周达到90°，患肢开始部分负重；
6.术后8周，屈膝达到120°，术后12周可完全负重，可进行慢跑锻炼；
7.术后6个月可参加正常的体育活动。（详见张颖教授：《髌骨脱位康复计划及功能锻炼汇总》）
冠状面畸形：膝外翻畸形可以导致髌腱和股四头肌之间成角减少，导致髌骨承受过度的外向合力，增加髌股脱位的风险。膝外翻是固定性髌骨脱位的高位因素，许多固定性髌骨脱位患者都合并严重的膝外翻畸形。下面介绍与下肢力线有关的几个参数测量及正常值。
膝外翻定义：下肢力线通过膝关节中心点外侧，距中点2mm以上。
膝内翻定义：下肢力线通过膝关节中心点内侧，距中点2mm以上。
生理状态下，下肢力线通过膝关节中心点偏内（4±2mm）处。
解剖轴：股骨和胫骨的骨干中线为解剖轴，胫骨解剖轴和股骨解剖轴的夹角正常值为173-175°。（见图18）
机械轴：股骨的机械轴为股骨头中心与膝关节中心的连线。胫骨的机械轴几乎等同于解剖轴，仅比解剖轴外偏书毫米。（见图18）
股骨远端外侧角：股骨的机械轴与膝关节水平面的外侧夹角，正常值为87°±3°。（见图18）
胫骨近端内侧角：胫骨的机械轴与膝关节水平面的内侧夹角，正常值为87°±3°。（见图18）
术前评估：
①通过下肢全长片确定膝外翻畸形程度；
②通过关节中心点的下肢机械轴与胫骨机械轴的夹角；
③确定畸形发生部位；
④测量股骨角、胫骨角、关节线平行程度。
既往认为膝内翻发生在胫骨近端，而膝外翻更多出现在股骨远端，但Heerwaarden统计发现，有59%的膝内翻畸形来源于股骨，10%的畸形同时来源于胫骨和股骨，仅有31%的畸形单纯来源于胫骨。膝外翻畸形45%的畸形单纯来源于胫骨，33%畸形同时来源于股骨和胫骨，仅有22%的畸形来源于股骨。这就告诫我们如果按照以往的观点尝试诊治，那么有接近50%的畸形被错误的治疗。（见图19）
术前截骨规划：①确定新的机械轴（术前拟定最理想的关节通过点）；②确定截骨的部位；③确定截骨的合页点；④确定矫正的角度。（见图20）
治疗：包括股骨远端截骨术（Distal femoral osteotomy，DFO）和胫骨高位截骨术（High tibal osteotomy,HTO)。
HTO可分为张开楔形截骨术（Open wedge）及闭合楔形截骨术(Close wedge)。具体手术步骤和治疗关节外畸形截骨方法相同，此处就不详细介绍。
A.水平面畸形：①旋转畸形②胫骨结节外偏。
一、旋转畸形包括：股骨前倾和胫骨外旋畸形。现已证实股骨前倾角和胫骨外旋异常增大是髌股关节不稳定的危险因素，同时也是髌股关节痛的致病因素。评估股骨前倾角和胫骨外旋角前期文献已详细介绍。（详见张颖教授：《与髌骨关节有关的影像学知识）
治疗方法：对严重的旋转畸形，可通过股骨或胫骨的旋转截骨进行矫正。股骨旋转截骨平面有4个：粗隆间、粗隆下、股骨髁上和股骨干。粗隆间截骨方法简单，愈合良好，易于固定，Teitge等建议采用该术式，也是目前采用最多股骨旋转平面截骨的术式。股骨干愈合难度大，主张用于儿童。但Pirpiris等对比粗隆间截骨和股骨髁上截骨发现：两者都可以很好地矫正股骨旋转畸形，但髁上截骨失血量少，术后恢复快，手术难度小，如果单纯为矫正旋转，建议使用股骨髁上截骨。Filho等对比粗隆间截骨和粗隆下截骨的效果，发现粗隆间截骨矫正更为准确。临床严重下肢力线异常的患者少见，笔者推荐股骨髁上截骨治疗方法。所以笔者建议根据患者情况，采取最适合患者的个性化的截骨治疗方法。
胫骨旋转截骨平面有2个：胫骨结节上和胫骨结节下。如果TT-TG在正常范围内，那么截骨应旋转胫骨结节下截骨，否则科选择胫骨结节上截骨。关于手术需要矫正的阈值，目前尚无定论。Teitge等将股骨前倾角≥25°、胫骨外旋角≥40°作为手术指证；也有学者认为，畸形角度≥正常值20°才有手术矫形的意义，并将≥正常值30°。Heerwaarden等将股骨前倾角˃30°或˂0°、胫骨外旋角˃35°或˂10°作为手术指证。
二、胫骨结节外偏：胫骨结节过度外偏增大了髌腱对髌骨向外的拉力，从而髌骨脱位的风险增加。评估的方法目前常用的量化指标为骨性TT-TG和软骨-腱性TTTG。
MRI下软骨-腱性TTTG测量方法： ①做双侧后髁软骨切线，过滑车软骨最低点做该线的垂线；②连接双侧髌腱胫骨结节止点，做该线的中垂线，其顶点为髌腱止点中心；③过该中心做后髁切线的垂线，两条垂线的线间距即为软骨-腱性TTTG的距离。（详见张颖教授：《与髌骨关节有关的影像学知识）
治疗方法：胫骨结节内移截骨术，常年人常见术式包括单纯内移截骨术，如：Elmslie-Trillat术和Fulkerson胫骨结节内移抬高截骨术。根据报道，使用Fulkerson截骨术将胫骨结节抬高10-15mm就可将髌股压力减少20%。Carneyhe 和Tsuda型膝关节Fulkerson截骨术，术后随访结果表明该术式长期疗效是可靠的，令人满意，脱位复发率低，但功能评分随着时间延长而降低。
手术适用于：髌股外侧关节面和下极的软骨损伤，TT-TG˃20mm髌骨脱位的患者。对于髌股关节不稳定，不合并髌骨关节面软骨损伤的情况下，建议行Elmslie-Trillat术单纯胫骨结节内移截骨术。
1. Elmslie-Trillat术：为避免加大髌股关节压力，采用Elmslie-Trillat术并内移抬高胫骨结节，能改善异常的髌股角，手术创伤小，对伴发骨关节炎的病人疗效满意，但对年纪较大或有严重软骨软化的病人疗效较差，长期随访的手术结果令人满意，脱位复发率低，但功能评分随着时间延长而降低。（见图21）
2. Fulkerson胫骨结节内移抬高术：在髌骨脱位的治疗中，理论上只要能将胫骨结节内移就能减小Q角，减轻股四头肌收缩时对髌骨向外侧的牵拉。如果合并髌股关节软骨Ⅱ-IV°退变，可在矫正对线的同时将胫骨结节内移抬高，能缓解髌股关节之间的压力。赵金钟等沿胫骨结节外侧作一长约3cm的纵行手术切口，皮下分离显露整个胫骨结节及其远侧3cm长的胫骨嵴，剥离肌肉一显露胫骨外侧面，从胫骨结节内侧缘向胫骨外侧面作斜行截骨（截骨面与矢状面呈45°角，截骨长度为6-8cm），将骨块言截骨面向内、向上方各移动1.5cm后用3枚克氏针固定。术中联合MPFL重建治疗复发性髌骨脱位，术后症状得到明显改善，术后无复发。（见图22）
三、髌股关节置换：
即就是髌股关节表面置换术（Patellofemoral Arthroplasty）
Picketthe Stoll就曾指出：当单纯的关节镜下清理、骨软骨移植、胫骨结节转移等其他手术均失败时，髌股关节置换可作为一种治疗方式，相对于切除髌骨，PFA效果良好。McKeever与1955年第一个报道了髌骨置换的良好结果。1975年，Worrell报道了一种重新设计的McKeever假体，1979年Richards人工假体的推出，标志着真正意义上的PFA开端。先后经历了第一代Lubinus假体，第二代Avon髌股关节假体，假体向近端的延伸解决了屈膝早期出现的髌骨停滞、乱擦或弹跳现象。Dy等经Meta分析显示PFA临床效果良好，并发症发生率较低。
Blazina等认为PFA尤其适合于严重股骨滑车退变的患者，而Worrell建议髌骨假体修复更加适用于髌骨软化患者及股四头肌肌力差的病人。
笔者查阅相关文献认为PFA适应证为：
①终末期孤立的髌股关节骨关节炎
②创伤后关节炎或髌骨、滑车面或双面软化都是PFA的手术指证③髌骨和滑车发育不良也是PFA的手术指证。
禁忌症：
①髌骨不稳定或慢性复发性髌骨脱位
②胫股关节炎或重度软骨软化
③炎症性性关节炎或胫股关节负重面软骨钙化或半月板钙化
④慢性膝前痛，不能用髌股关节间隙直接解释的患者不适合PFA⑤相对年轻患者不太适用,PFA被认为最适合中年患者（55-60岁）。（髌股关节假体见图13）
B、髌骨远侧矫正术包括：①改良Fulkerson胫骨结节内移抬高术；②改良Roux-Goldthwait术③Elmslie-Trillat术；④股骨滑车成形术等。
1.改良Fulkerson胫骨结节内移抬高截骨术：上文已阐述。
2.改良Roux-Goldthwait术：在髌腱上作一纵行切口，分离髌腱的外侧1/2，在远端胫骨结节处将其有力，然后将其远端缝合于髌腱内侧1/2的下方，增强改善了股四头肌力量，适合于复发性髌骨脱位患者。
3.Elmslie-Trillat术：上文已阐述。
4.股骨滑车成形术：上文已阐述。
髌骨脱位手术治疗原则应根据不同年龄、不稳定的程度、不同病理因素而确定。
临床手术疗效的评估还应考虑到其他相关因素：
①由于髌骨手术方法的不一致性，各个术式之间的疗效差异在所难免
②目前对手术指证的把握没有统一的尺度
③髌股关节和周围结构本身存在着不同的潜在致病因素
④膝关节本身的生理性退变也可导致最终疗效分析的偏差。
无论采用何种术式，术后屈曲膝关节至90°过程中髌骨应不在向外脱位，且膝关节屈曲范围不收限制。
髌骨脱位病因复杂，关节周围软组织完整性、膝关节骨性解剖和髌骨的活动度均对髌骨脱位发生影响，是多因素共同作用的结果，所以髌骨脱位的术式已达100余种，本文也不可能一一介绍。由于髌骨脱位常发生在有解剖结构异常的膝关节，只有通过手术纠正其异常结构，才能恢复髌骨的稳定性和正常力线。
髌骨脱位手术治疗的目的与核心是改善髌骨力线，重建伸膝装置，依赖于较好的临床效果、低复发率、无膝关节疼痛，以及长期随访无退行性关节炎。希望随着对髌骨脱位研究的不断深入，能够出现更好的治疗髌骨脱位的方法。