凉膈散与防风通圣散之辨析
编辑整理 邢秋雨
凉膈散与防风通圣散之辨析
导读：学习经方的朋友也不要忽视了时方，关键是如何用、什么情况下用，用对了，效果是一样神奇的，我们学习不该有门户之见。
一初中男孩，不幸感冒，遂咳嗽，口苦，咽喉干燥而微痛，颈淋巴稍肿大，依惯例疏小柴胡汤加桔梗石膏二剂，结果不但不效反更高热，无汗，大渴，咽喉肿赤且剧疼，二日已不大便，脉弦数而实，舌质红赤苔薄。
有群友提到了防风通圣散这个方，安老师说：防风通圣散是内解热通便，外驱风散寒，表里双解之方。与防风通圣相比，本案也有表实郁闭不开而无汗。但细分起来，性质又有不同，本案外无风寒，但有表郁，无汗嘛。一有恶寒，一无恶寒。本案大渴，高热，又加大便不通，脉又弦实，显为内热炽盛。这种情况即可用硝黄，以釜底抽薪。但这么高热炽盛，却无汗出，又不恶寒，我们就应选用既有利于解内热，同时又利于开表郁的药，如栀、翘、薄荷等，再加竹叶这味通小便、解表郁的药。我认为：凉膈散较好，好似此方专为本案打造之方。
关于表郁证，在《伤寒论》只略微提了一提。如麻黄汤证的无汗、脉浮紧就是表郁证，而葛芩连、麻杏石甘等仍属阳明，表未全闭。《伤寒论》一书对此概念比较模糊，我们暂叫“表郁”好了。
凉膈散：
处方：大黄（二钱），连翘（四钱），黄芩、薄荷、山栀子、朴硝、甘草，各一钱。
功能主治：火证通治。
用法用量：上作一服，水二钟，入蜜一匙，竹叶十片，煎至三五沸，去滓，温服，不以时候。
本方出自和剂局方，汪訒庵编写的《医方集解》列为泻火之剂。此方虽然一片寒凉，其原本就是仿自伤寒论之调胃承气汤。故潘思敬说，“仲景调胃承气汤，后人加味一变而为凉膈散，再变为防风通圣散。”
以药物配合分析之，此凉膈散之应用目标为实热便秘，专泻膈以上之实火。除治白喉，急性扁桃腺炎之外，如小儿鹅口疮，鹅口疮菌寄生口腔粘膜生灰白点症状之危重时，或急性中耳炎，耳下腺炎等症，在便秘高热之际，都有应用机会。本方加石膏较好用。
此方原典有竹叶蜜煎，而无桔梗。但日本通行有桔梗，而不用竹叶，想为疗咽喉之药而变通。我认为上面那个病案，因无汗高热以加竹叶较妥，有利于通小便而汗出泄热。
我们再借用《四川中医》1984年第06期上的一则医案：路××，男，五十六岁。一九七四年九月二十四日初诊。因遭受雨淋而病，用中西药治疗两日无效果，证见阵发寒战,牙击有声，时盖衣被，时欲撤去，身热无汗(体温39.1℃)，全身酸痛，口苦心烦，大便微干，小便赤涩而痛，舌苔黄，舌尖赤，脉数有力而紧。
安老师认为这恐怕就是个防风通圣散证。小便赤涩。舌苔黄，大便微干。小便不利的大便时干时溏可以下，见《伤寒论》第242条：病人小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒（一作怫郁）不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。
为了加深对防风通圣散的理解，我们选录了高建忠教授的一篇短文和黄煌教授的一则医案，供大家学习、参考。
附1：高建忠教授的《防风通圣散方解》：
吴昆在《医方考》中对防风通圣散的方解较为精彩：“防风、麻黄，解表药也，风热之在皮肤者，得之由汗而泄；荆芥、薄荷，清上药也，风热之在巅顶者，得之由鼻而泄；大黄、芒硝，通利药也，风热之在肠胃者，得之由后而泄；滑石、栀子，水道药也，风热之在决渎者，得之由溺而泄。风淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗，清肺胃也，而连翘、黄芩，又所以祛诸经之游火；风之为患，肝木主之，川芎、归、芍，和肝血也，而甘草、白术，又所以和胃气而健脾。刘守真氏长于治火，此方之旨，详且悉哉！”
上下、表里分消，气血、三焦同治，充分体现了刘河间治热“不使少有怫郁”的组方用药特点。正如王旭高在《退思集类方歌注》中所言：“此为表里、气血、三焦通治之剂。”
当代医家冉雪峰在《冉氏方剂学》中也指出：“按此方刘完素用治风热壅盛，表里三焦皆实等证。查此方为通表通里，和气和血，调整二便，疏利三焦之方。药味虽多，秩然不紊，如韩候将兵，多多益善……查河间平生诸诣力，长于治火，火郁发之，此方内外上下，气分血分，无所不到，意义实为周匝。”
由于方中使用了当归、芍药、白术等药，古人认为本方泻中寓补，泻而不伤正。如喻嘉言在《医门法律》中指出：“此方乃表里通治之轻剂，用川芎、当归、芍药、白术以和血益脾。所以汗不伤表，下不伤里，可多服也。”
实际上，方中当归、芍药、白术用量较小，川芎、当归、芍药仅起和血之用，白术有健脾之功，与人参、黄芪、熟地、白芍等护正自然有别。在大队清泻药中，是不可能做到“汗不伤表，下不伤里”的。
至于所谓本方为“轻剂”，可“多服”，也值得商榷。费伯雄在《医方论》中即指出：“虽云通治一切内外诸邪，然必如注中表里三焦俱实者，方可用。否则，硝、黄之峻烈，石膏、滑石之沉寒，寻常之症，岂能堪此？”
证之临证，本方的适应证往往为体壮热实者。至于是否可“多服”、是否为“重剂”，主要取决于用量。
附2：黄煌教授的经不调、雀斑、便秘案
女，34岁。患者于2006年10月14日就诊于南京中医药大学国医堂门诊部黄师处。工人，形体壮实，身高165cm左右，体重75公斤。肤色偏黑，毛孔较粗。月经不调，半个月一次，服用中药调理后本月时间正常；雀斑，经前脸上有痤疮；月经有异味；便秘；患者脾气暴躁，食欲旺盛，饮食没有规律，喜荤食，下肢皮肤粗，干燥；舌暗淡苔白。
黄师处以防风通圣散方：防风10克，荆芥10克，制大黄6克，连翘12克，黄芩10克，薄荷6克，生石膏12克，生麻黄6克，山栀6克，当归10克，川芎 6克，白芍12克，白术10克，桔梗6克，泽泻10克，六一散15克（包煎），干姜6克，红枣30克。十五剂药，每剂药煎三袋，服用三周。一个月后患者自觉较为舒适，脸上雀斑好转，月经正常，服药期间大便通畅。
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