经方案例讨论（第十期）
案例经典，融会贯通
作者 韦振鹏 指导老师 安少聪
本期讨论案例
金x凤，女，65岁，邢台市人。 剧烈咳嗽，胸憋闷已三个多月，医院检查无异常，反复吃中药三月始终不见好转。 今年初六，亲戚介绍，特慕名到安医生处求诊。
现症：剧烈性阵咳，咽痒，咳少量白泡沫痰，痰稍带黄色，较易咳出，胸憋胀有透不过来气之感，不能平卧，平卧则胸憋胀及咳嗽更重，咽痒咳嗽时，需频饮水，饮水也不多，但实也不能缓解咳嗽，口咽极干燥，恶寒，白天嗜睡但又睡不着，夜晚经常失眠，大小便正常，舌质淡苔白，脉弦滑。
(上期答案解)
一男，35岁，平时身体健壮。
主诉：身黄面黄目黄，约半月余。
现症：疲劳乏力，右胁下疼痛，按之胁下压痛，此外就是口苦咽干，胸胁极度苦满而痛，尤以右胁为甚，口渴喜饮，大便干结，尿如橘色。舌质稍红，苔厚腻根黄，脉沉细弦。
病史：据患者自述，缘于十余日前感冒，后即肤色，眼睛发黄，全身不适，右胁下也疼痛，初步诊断肝胆疾病，具体不详，虽经输液注射治疗，不但不见好转，反而身色更黄，又胁下更痛，如此迁延十余日，经有人介绍来求诊。。
有人提出用大黄附子细辛汤，这是在寒热判断上发生了错误。大黄附子细辛汤是治寒实偏痛的。本案中口苦，口渴喜饮，舌红苔腻黄等，为 热证无疑。
拟方：大柴胡汤合茵陈蒿汤
用药：柴胡20 黄芩10 白芍10 半夏12 枳实10 生姜15 大枣4枚 大黄6 茵陈20 栀子10 一剂，水煎服。
结果：第一剂后虽大便仍不通，但右胁下疼痛减大半，口苦胸胁苦满亦差大半，仍口渴，脉弦有力。
第二剂加芒硝12克冲服，大便快通而黄尽退，仍口干口稍渴。
第三剂减芒硝，更加石膏35克。于是趋于痊愈。
此病为急性热病或中湿之演变而成此征象，属于瘀热内蓄，或湿热所致，
黄宜辨别“身色如熏黄”“身黄如橘子色”还有什么女劳疸等显然此患者是阳黄范围，加之大便干结宜茵陈蒿汤。
口苦口干咽喉干，胸胁苦满，胁下痛显然是少阳病的柴胡剂。
而全身疲惫不堪，乏力正是刘渡舟教授所说大实有羸侯。上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解。同时也适用于此时病机。
也有人提出脉沉细弦，已有虚衰，不任攻伐，认为除非人实、证实、脉实皆有，否则不应用栀子大黄，建议加大天花粉和芍药来通便。但案中已经交代，病人平时身体健壮，用大黄不会有问题。值得提醒大家注意的是，大柴胡汤证是脉弦实，而临床中常常是脉沉细弱甚至脉沉细涩，只要你确认准为大柴胡汤证，往往再二诊时除口苦咽干目眩，疲乏无力迅速改善外，脉也讯速曾现脉实有力了，这可能气机疏畅之故吧。
二诊二剂更入芒硝12克，分两次每次6克即可，不用太大量，已构成半个承气汤再者有白芍，非常有力量，且无腹痛之苦，不必非到用多大量，芒硝这里除通便外更有目的是泄热，不有口渴口干等一系烈热侯吗？
三诊大便已通湿未完，热侯仍有，石膏易芒硝。
下面附胡希恕大柴胡合茵陈蒿汤医案一则，里面对使用大柴胡汤的指证，量，以及大黄的用量，都有详细的解释，希望能加深大家的理解。
胡希恕医案 例1 刘某，男，63岁，病案号17879。
初诊日期1965年3月1日：一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍数。
GPT219单位（正常值100单位），黄疸指数20单位。
冯世纶教授解析：
据证分析，此为大柴胡合茵陈蒿汤方证，用其加减：
柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，栀子三钱，大黄二钱，茵陈蒿一两，生姜三钱，大枣四枚。
结果：上方服七剂，黄疸退，服二十一剂，症渐消，一个月后复查肝功正常。
总结出如下大柴胡汤的使用指征：
比如，如果患者恶心得厉害，有点下利，也可以用大柴胡汤。但这是有条件的，条件就是“呕不止，心下急，郁郁微烦、心下痞硬，涨满痛”。这些条件在临床上凑齐并不容易，所以，这时候要着重考虑：
身胖，壮实，有点肚子，肉多；脸色发青、发灰，没有光泽，面垢；烦躁，骂人；口干口苦，口里有异味、汗多等，此时，大便并不关键，便秘也好，不便秘也好，都可用大柴胡汤。胡老认为：舌苔腻往往用石膏。
请注意，胡老用大柴胡，很少单独用，而是多是大柴胡与其它方剂合方使用。我从来没有见到胡老单独用大柴胡汤的案例。
没有表证，这是胡老使用大柴胡汤的“特别注意”之处。小柴胡汤证可以有表证，大柴胡汤证肯定不能有表证。小柴胡汤可以扶证，大柴胡汤不能扶正。
有时候，用小柴胡汤而无效，胡老可能也要考虑用大柴胡汤。
胡老说，只要腹腔胸腔有郁，不管气郁、血瘀、水湿郁结，都可以用大柴胡汤。
用大柴胡汤，有时候病人会有拉稀现象，要提前给病人交待。还要告诉患者大便超过两次明显变稀，就可以不放大黄。
胡老对柴胡的平均用量是12克到15克。