宋兴：内伤新久咳嗽辨治思路
□ 邓森涛 四川省成都市获安堂中医诊所
成都中医药大学教授、各家学说专业博士生导师宋兴长期深入研究伤寒、温病、温补等不同学派历代著名医家的学术见解和诊疗心法，对咳嗽治疗有丰富经验和独到见解，现将其治疗内伤新久咳嗽经验加以总结。
《内经》云：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”宋兴认为，治疗咳嗽时不能只着眼于司呼吸的肺系统，同时还需把各个系统之间的生克制化关系联系起来加以考虑。从五行相生相克关系看，临床上一些疾病的病位和病根并不在同一处，如子病及母，或母病累子，很多时候是标在此，而本在彼，内伤杂病咳嗽尤其如此。如果没有辨明真正的病因，没有找准病位，就盲目以止咳药去对症状施治，便不可能收到良好效果。
内伤新咳的治疗要点：
正邪并重 祛邪扶正 双管齐下
宋兴指出，治疗咳嗽时，切不可将内伤和外感完全对立起来。需要注意的是，内伤杂病患者体质多属正气不足，最易兼感六淫邪气。加之机体反应水平较低，即使遭受外邪侵凌，初期症状表现也不明显，很多时候可能连患者自己都未察知。一旦因外感造成表气闭郁，机体内在各系统的和谐有序关系就会被打乱，进而导致三焦气机紊乱，脏腑功能失调，引发原有的内伤杂病。因此，在临床治疗内伤新咳时，既要看到外邪的客观影响，又要看到内伤杂病的主导作用。所以，治疗杂病体质患者的咳嗽，立法处方都应立足内伤体质特点来设计治疗方案和遣方用药，不能见表不见里，一味宣通发散，越单一宣通发散，越容易造成气液两伤，越治越虚，越治越重，越治越缠绵难愈。
笔者曾治一患者，孙某，女，62岁。2020年11月7日因咳嗽20余日前来就诊。患者自述10月21日因咳嗽咯痰10余日，入某医院住院治疗9天，出院诊断为细菌性肺炎、急性荨麻疹、频发室性期前收缩、频发房前收缩。出院时肺部感染尚未痊愈，因咳嗽仍剧而求诊于中医。刻下症见：反复咳嗽20余日，咳声不畅，阵发性剧咳，咳时胸中振痛。痰不多，色白。胃有灼热感，出长气则上腹胸口疼痛。大便稀，日3~4次。口干，形体偏瘦，面色萎黄。舌边齿痕，舌苔薄白干，脉细数弱。曾有面瘫病史。
处方：苏叶10克，杏仁5克，前胡10克，人参6克，白术20克，稻芽30克，山药10克，桃仁5克，炙甘草3克。上方水煎服，1日1剂，连续服3剂。
二诊：11月11日。患者称服药后第2天咳嗽即明显好转，胸中痛、胃灼热均愈。痰白不多。大便正常。仍有口干。以上方再加人参1克、芦根5克、肉桂1克、藿香10克、豆蔻3克、建曲5克，继服7剂，以巩固疗效。
该患者就诊时咳嗽连连不断，所示胸片提示右肺底部有明显的感染，心影明显增大。咳嗽剧烈，又有多项西医诊断干扰思维，似难下手。忆及宋兴老师所说，新咳要注意辨析邪气性质，注意时令主气的影响。患者发病时正当寒露左右，结合四诊分析，判断其病机为素体肺脾两虚，凉燥袭肺，邪气内陷，络脉瘀滞，因此以宣肺通络，健脾益气为治。处方药少而平淡，不臆竞收良效，犹信吾师所说辨证论治是中医的灵魂。
内伤久咳的治疗要点：
强根固本 兼去其邪
内伤久咳，病因复杂，病位往往涉及多个脏腑，矛盾常常盘根错节。宋兴指出，在内伤杂病咳嗽的发生发展过程中，机体正气不足是矛盾的主要方面。因此，恢复气血阴阳，强化脏腑功能，修复内伤旧病造成的伤害是治疗内伤久咳的要点。温心健脾补肾，助气化以绝痰饮之源尤为重中之重。
宋兴认为，在内伤久咳病中，不少病例是由外感引发，初起阶段常常伴有不同程度的表郁气滞，切不可因其体虚而简单用补，也不可不顾正气内亏而单一发散或清解。简单用补则邪无外达之机，咳无缓解之时；单一发散或清解，则耗气损阳，气液两伤，对内伤杂病机体而言，无异雪上加霜，咳嗽必然越治越重。治杂病而兼外感咳嗽，正虚是本，邪郁是标，必须分清标本缓急，邪正兼顾，多管齐下，才能收正胜邪却而咳止嗽停的良好效果。
内伤久咳患者，肺的正常宣降功能长期得不到恢复，则会影响人体气机升降，气机升降障碍则水液通调机制紊乱，水液代谢无法正常进行，易致废水大量潴留积聚，直接影响脾的运化功能，还易导致心阳受困而不能温煦布张，间接导致脾失温煦，健运困顿，痰浊内生。
宋兴临床针对肺脾困顿，痰浊内盛的情况，多在宣展肺气的同时，加入理中、补中益气类方药以温脾运脾，促进脾的运化功能恢复。针对化源不足，津气不足的情况，多在宣展肺气的同时，加入生晒参、生白术、生稻芽等品，以健脾运脾。宋兴还指出，治疗肺脾两亏的咳嗽时，用药既要避免过于阴柔滋腻，以免因碍脾而进一步加重气机困顿；又要避免过于辛温燥烈，以免津液耗损而伤及肺阴，干及肺的升降。所以健脾养胃之药多以生品为佳，炒品都有偏燥之嫌。针对心阳衰则水湿不化，痰饮内生，宋兴多在方中加入苓桂类方药，以温阳化饮。
五脏之伤，穷必及肾，久咳患者肺不主气，气机不能正常的宣降，势必影响肾的正常生理功能。肾为先天之本，内藏元阴元阳，前人有肺为气之主，肾为气之根之说。因此，积极恢复或调动肾中阴阳之气，促进其正常生理功能的恢复对久咳的治疗有积极的意义。宋兴临床针对久咳但肾气损伤不明显者，或舌根部白苔独厚者，常常在处方中加入1克甚至半克肉桂，以激发下焦肾气，鼓荡机体元气参与到治疗中。宋兴解释，此类患者本元不虚，肾气不弱，只需要给一粒火星即可，无须添煤加薪。针对肾气损伤明显者，可在处方中合入金匮肾气丸，以培育肾中元阴元阳，促进肾的纳气功能恢复，更有利于纠正因虚而咳的病理机制。
宋兴老师曾治一患者，朱某某，女，49岁。2019年6月8日因咳嗽16个月前来就诊。患者自述咳嗽16个月，多方求治后未见好转，前医处方不详，患者自述药中川贝量多。刻下症见：咳嗽、咽痒，泡沫痰。大便先硬后溏，脉沉弱，舌尖略红，舌苔薄白。患者面色萎黄，形体单薄，言谈声低，神气萧索。
处方：制附片3克，肉桂1克，熟地5克，山茱萸3克，山药10克，丹皮2克，茯苓15克，泽泻10克，苏叶10克，前胡10克，生晒参3克，白术20克，稻芽30克。上方7剂，水煎服，1日1剂。
二诊：6月15日。咳嗽好转，泡沫痰止，大便畅解。咽喉不利，咽痒中午发作，痰滞。舌前略红苔薄。效不更方，前方再加附片2克、肉桂1克、人参2克、防风10克，续服7剂。患者服用后进一步好转，续诊3次，所用方药以健脾补肾为主，逾年久咳遂得痊愈。
患者病程较长，多方治疗未果，已属内伤久咳范围。宋兴主要从脾肾论治，以金匮肾气丸为主方，辅以益气健脾，并佐微温轻宣治疗，收到很好的效果。宋兴指出运用该方的临床依据是：久咳而色脉形气神俱不足，腹不胀，纳尚可，舌质正常或偏淡，舌体不胖或略见瘦薄，舌苔不白不厚，脉象表现多样，总体来说不见浮紧弦劲洪数。上述色脉形症可以反映出患者虽正气虚损，但机体内环境并无痰湿瘀血类有形之邪，不过夹带轻微风寒罢了。凡舌苔厚腻者，无论何种苔色，此方均不可用，用之则有敛邪弊端。凡脉象浮紧弦劲者，此方亦不可用，用之则有助邪弊端。
总之，内伤咳嗽的治疗必须坚持辨证论治的原则，治疗内伤新咳要正邪并重，祛邪扶正，双管齐下；治疗内伤久咳要强根固本，兼去其邪，具体落实在壮大气血阴阳，强化脏腑功能，尤重温心健脾补肾，助气化以绝痰饮之源。