三仁汤的应用（异病同治）
孙玉信运用三仁汤经验孙玉信主任医师是全国第二批名老中医张磊主任医师的高徒，熟读《温病条辨》，深领三仁汤方义，临证善于把握三焦辨证论治要领，灵活运用三仁汤治疗内科杂证取得良好疗效，现介绍如下。
1 汗证
汗证是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，分自汗、盗汗两类，临床多见气虚自汗、阴虚盗汗，但也有湿热内蒸，津液外泄之汗证，此类患者多见口苦、舌苔黄腻，孙师常用三仁汤加减治疗。
案例1：患者，男，30岁，2006年8月30日初诊。患者平素嗜酒，1年来自汗出，稍动则大汗淋漓，心烦、口苦，腰背酸麻，二便正常，舌质黯红，苔黄腻，脉沉弦。证属湿热内蕴脾胃，外郁肌肤，迫津外泄。治以宣上畅中利下、分利湿热。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10g厚朴10g通草6 g，半夏10 g，滑石30 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，桑叶15 g，萆薜15 g，芦根30 g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。药后汗出大减，继以上方加减，连服20剂，汗止病愈。
按：本例患者长期饮酒，内生湿热，蕴于脾胃，郁滞于里，上扰于心，出现口苦心烦；湿热弥漫，阻滞气机，郁于肌肤，腠理开合失度，则自汗；舌质红、苔黄腻乃湿热之象。以三仁汤宣上畅中利下，加桑叶、芦根宣肺清肺，使肌肤郁热消散，腠理开合有度：萆薜分清泌浊，利下焦膀胱，引湿邪外出；冬瓜仁涤浊化痰，推陈致新。全方宣通上下、化湿清热之功，不止汗而汗自止。
2 黄疸
黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症，其病机关键是湿，《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从湿得之。”湿阻中焦，依病体阴阳偏盛之不同，寒化者发为阴黄，热化者发为阳黄，夹毒者发为急黄。对临床湿郁化热、蕴结肝胆、弥漫三焦之证，孙师多用三仁汤宣畅气机、分利湿热。
案例2：患者，男，44岁，2006年9月30日初诊。患慢性乙型病毒性肝炎3年。证见目黄，小便黄，口干口苦，右胁痛胀，昼重夜轻，乏力，纳差，食后腹胀欲呕，大便溏，每日2～3次，舌质红，苔腻，脉细。肝功能：谷丙转氨酶(ALT)210 u／L，谷草转氨酶(AsT)186 U／L，总胆红素(T-BIL)67．5 μmol几，直接胆红素(D—BIL)39．6 μmol／L，总蛋白(TP)75 g／L，白蛋白(ALB)40 g／L。诊断为黄疸，证属湿热蕴结肝胆脾胃，弥漫三焦。治以清热利湿、通利三焦。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，厚朴10 g，通草6 g，半夏10g,苍术lO g，茵陈30 g，茯苓30 g，猪苓15 g，陈皮15g,甘草6 g。水煎服，每日1剂。5剂后，呕恶、纳差好转，上方加减，再进30剂，黄疸渐退。肝功能复查示：ALT 62 u／L，AST 47 U／L，T—BIL19．4 μmol／L，D-BIL 9．6 μmol／L，TP 69 g／L，ALB 42 g／L。
按：本案患者感受湿热疫毒之邪，由表入里，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不得通利而弥漫三焦，出现目黄、小便黄、口干口苦、右胁痛胀。若以苦寒清利湿热之法，易伤脾败胃，致纳差、腹胀、便溏加重；以苦温燥湿，则助热伤肝。故以三仁汤化湿清热、通利三焦为主，加苍术、陈皮、甘草以燥湿和中；加茵陈、猪苓、茯苓以利湿退黄。诸药配合，可使三焦宣畅、湿热得泄、黄疸得除，诸症获愈。
3 眩晕
眩晕的发病原因及其治疗历代医籍论述颇多。《丹溪心法·头眩》有“无痰不作眩”的主张，指出“治痰为先”；《景岳全书·眩晕》强调“无虚不能作眩”，在治疗上认为“当以治虚”为主。尽管本病临床常见肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻4类证型，但在物质生活比较丰富的当今社会，湿浊郁阻型眩晕则更多见。
案例3：患者，女，36岁，2006年6月12日以反复眩晕1年余初诊。证见头重如蒙，手足心汗出，不思饮食，心烦，身燥热，舌质淡黯，苔黄腻，脉滑。中医辨证：湿浊郁阻，上蒙清窍。治以化湿涤浊。方用三仁汤加味。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)lO g，厚朴10 g，半夏10 g，通草6 g，滑石30 g，竹叶6 g，郁金10 g，桃仁lO g，冬瓜仁30 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂，分早晚服。3剂后复诊，眩晕明显好转，上方加荷叶30 g，再服5剂，眩晕愈。
按：本例属湿浊郁阻，遏而化热，上蒙清窍则头晕，中阻脾胃则不思饮食，热扰心神则心烦、手足心汗出。湿浊与痰浊相似，但其病性不尽相同，治疗方法也有区别。针对湿浊郁阻之眩晕，应以三仁汤加桃仁、冬瓜仁等，芳香苦辛，轻宣淡渗，化湿涤浊，清气得升，浊邪得除，则眩晕可愈。
4 咳嗽
咳嗽是临床常见病、多发病，分外感和内伤两类，二者均可见湿浊壅肺证。前者多因外邪干肺，肺失宣降，通调失职，津液失布，聚湿生痰生浊，阻塞气道出现咳嗽，吐痰粘稠不爽；后者多因肺脾虚弱，久咳不愈，或饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，酿湿生痰生浊，壅遏肺气，肺气不利而咳嗽。
案例4：患者，女，57岁，2006年6月15日初诊。1个月前因天气变化，患者出现咳嗽、咳痰，屡用中西药物未效。证见：咳声重浊，痰多色白兼黄，胸闷脘痞，口干，纳少，大便溏，每日2～3次，舌淡红，苔白腻微黄，脉滑。中医辨证：湿浊蕴肺，郁而化热。治以宣肺止咳、涤浊化痰。用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏10 g，厚朴10 g，通草6 g，桑白皮10 g，桔梗15函冬瓜仁30 g，麻黄6 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分早晚服。6剂后即愈。
按：该例为感受外邪，肺病及脾，水津失布失运，生湿生痰生浊，痰湿浊邪蕴于肺脾，郁而化热，出现咳嗽，吐痰粘稠不爽，胸闷脘痞，苔白腻微黄。治以三仁汤涤浊化痰、宣肺醒脾。方中加麻黄、桔梗宣肺化痰：桑白皮清泻肺热。诸药配合，使痰湿浊热上清、下泻、中化，则咳嗽可愈。临证湿浊咳嗽，若兼见中焦和(或)下焦湿热之证者，选用三仁汤更为适宜。
5 遗精
遗精总由肾气不能固摄，而导致肾气不固的原因颇多，其中由于醇酒厚味，湿浊内生，蕴而生热，扰动精室者甚为多见。明代龚信《古今医鉴·遗精》说：“夫梦遗滑精者，世人多作肾虚治……殊不知，此证多属脾胃，饮食厚味，痰火湿热之人多有之。孙师认为，湿热下注之遗精，病位虽在下焦，但病之根本在中焦脾胃，故多用三仁汤加减。
案例5：患者，男，29岁，2006年8月25日初诊。患者平素嗜酒，3年来遗精频作，每2～3日即遗精1次，咽干，脘痞，口中多涎，小便频，大便干，2日一行，舌质红，苔白腻，脉弦细。证属湿热下注，扰动精室。治以化湿清热、涩精止遗。方用三仁汤加减。药用：杏仁10g,生薏苡仁20 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏12g,通草6 g，竹叶6 g，滑石15 g，厚朴花10 g，金樱子10 g，芡实15 g，白果6 g，生龙牡各18 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分早晚服。6剂后，尿频、遗精减轻。上方加葛根15 g、枳棋子15 g，连服20余剂，诸证悉除。
按：本例遗精由于长期饮酒，损伤脾胃，湿浊内生，蕴而生热，流注于下，扰动精室而致。久遗损伤肾气，湿热浊邪在中下二焦，故用三仁汤清热利湿，加金樱子、芡实、白果、生龙牡固护肾气、涩精止遗。全方合用，使湿浊得化、热邪得清、肾气得固，病情痊愈。
6 便秘
便秘为消化系统常见症状之一。多由素体阳盛，肠胃积热；或情志失和，气机郁滞；或气血不足，下元亏损；或阳虚体弱，阴寒内生等引起。随着社会的发展，人们多以冷饮解渴或常以水果代餐，或长期在低温空调下工作，易致湿邪伤阳，损害脾胃，使脾胃运化升降失常，大肠传导阻滞而便秘，此类便秘之病机关键是湿滞。
案例6：患者，女，31岁，2006年3月15日初诊。患者近半年来排便困难，常觉腹胀隐痛，频有便意，便时努挣，大便溏垢，每日2～3次，曾服中西药物，但疗效欠佳。证见口干口苦，纳差，舌淡红，舌体胖大，苔白厚腻、根部稍黄，脉缓。证属脾虚湿滞。治以健脾化湿、行气通便。药用杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏1O g，厚朴10 g，芦根30 g，桔梗10 g，生山药30 g，太子参15 g。水煎，每日1剂，分早晚服。上方加减连服15剂，大便通畅，诸证愈。
按：本例为脾虚生湿，湿滞肠腑，大肠传导阻滞而便秘，其病机为脾虚湿滞，故治以健脾化湿、宣畅气机通便为法。用三仁汤化湿并宣畅三焦气机。方中芦根易滑石、通草、竹叶，以防利水过甚，使便干难下，并增强生津润肠之功；加桔梗配杏仁增强轻展上焦气机，润肠通便之力；山药助生薏苡仁健脾渗湿；太子参补脾肺之气，以增健运水湿、传导之功。诸药配合，使脾气健运、肺气宣展、清肃下降，大肠传导得以恢复，则大便畅通。
7 结语
三仁汤方载于《温病条辨》，为清代医家吴塘治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。证见头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡等。孙师遵其法，总结临证应用三仁汤关键把握3点：①病邪为湿浊。随着社会的发展，人们生活水平不断提高，恣食肥甘厚味、辛辣之品越来越多，体内容易生湿生浊，进一步影响脏腑功能，使脏腑功能失调，诸病丛生，属湿浊之证者居多。②病位较弥散，两焦同病，或上中下三焦俱病，或表里内外俱病。因湿浊为患，内可损害五脏六腑，外可浸淫四肢百骸，均能阻滞气机，瘀阻经络，故非化湿涤浊不能使气机调达、经脉通畅。三仁汤乃宣上畅中利下、化湿涤浊之良方，若能灵活加减，取效桴鼓。③舌质淡红或红，苔白腻或黄腻。舌苔腻是湿浊证的重要指征，偏寒偏热，兼虚夹实，应注意兼证。临床凡具备上述特点者，以三仁汤加减治疗，多获良效。
方剂主治
湿温初起，邪在气分，湿热互结，留恋三焦，及暑湿初起，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，口不渴或渴不欲饮之湿重于热者。现用于急性黄疸型肝炎，急性肾炎、肾盂肾炎，及伤寒、副伤寒之属于湿热为患者。头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。湿温邪在中焦，亦照顾上下两焦。湿温初起，湿热互结，而湿重于热者。湿温初起，邪留气分，未曾化燥，湿胜热微，及暑温挟湿。
方剂功效
宣化畅中，清热利湿。芳香化浊，通阳利湿。
用药禁忌
若湿已化燥者，不宜使用。
临床应用
1.湿温：张某某，男，35岁，工人。身热，午后尤甚，时有汗出，身困无力，胸闷纳呆，心烦少寐，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数，此乃湿热交阻，治以芳香化湿，佐以清热，投三仁汤加减：杏仁12g，白蔻仁10g、生薏仁15g、滑石30g、半夏12g、竹叶15g、香薷10g、银柴胡12g、连翘20g、车前草20g，陈皮12g，6剂而愈。
2.伤寒、副伤寒：以三仁汤加减治疗伤寒31例，副伤寒6例。其中初期13例，极期22例，缓解期1例，并发肠穿孔中转手术者1例。证属湿重于热者，选加藿香、法半夏；热重于湿者，选加生石膏、知母、黄连；湿热并重者，选加柴胡、黄芩、连翘。大部分病例于服药后2-3天体温下降，5天体温正常，消化道症状也相应改善。
3.急性黄疸型肝炎：以三仁汤加味治疗急性黄疸型肝炎72例，其中男45例，女27例，年龄3～68岁，黄疸指数12～150，30以上者39例；谷丙转氨酶57～200以上，200以上者51例，以本方加丹参10g，秦艽6g，茵陈15g、虎杖15g，重症剂量加倍，儿童用量酌减，疗程最短17天，最长49天，平均24.2天，痊愈64例（症状消失，肝功能正常），显效7例（症状消失，谷丙转氨酶或黄疸指数一项正常），无效1例。
4.肾盂肾炎：用三仁汤加减治疗肾盂肾炎15例，其中急性9例，慢性而急性发作6例。症状表现多有腰痛、尿频、尿急，尿道热痛，口干不欲饮，胸闷不饥，或恶寒发热，身重疼痛，舌苔白腻或黄腻，脉象濡数或濡缓；尿常规化验，15例均有不同程度的蛋白、脓细胞及红血球，尿培养致病菌均为阳性。根据湿重、热重等症情随症加味，每日一剂，煎取浓汁200毫升左右，分二次服。经治疗痊愈5例，临床治愈7例，好转3例，症状消失时间平均为6.4天，尿菌转阴时间平均为26.6天，
5.急性肾炎：许某某，男，8岁。半月前因发寒热，咽痛咳嗽，治疗后外感已除，但晨起面目浮肿，尿少，神疲乏力，纳食不佳，面色苍白少华，舌质正红，苔白而腻，脉来沉缓，尿检蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋），颗粒管型（＋），治以三仁汤加赤小豆30g，茯苓皮15g，每日1剂，服3剂后病情好转；惟虑其正气虚弱，增入黄耆克，再服三剂，浮肿全消，舌脉正常，尿检均呈阴性。
各家论述
1.《温病条辨》：湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言，见其中满不饥，以为停滞而大下之，，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。
2.《中医热病论》：本方用杏仁宣肺利气以化湿，蔻仁、厚朴、半夏芳化理气以燥湿，通草、苡仁、滑石淡渗利湿，竹叶以透热于外，合而共奏宣畅气机，清热利湿之效。
用法用量
甘澜水8碗，煮取3碗，每服1碗，1日3次。