老年人想要保持大脑健康 强化降压才是真爱？
对于老年人群，降压靶标到底应该是多少，一直争议不断。有人担忧，强化降压虽可更好保护心血管，却可能损害大脑的健康，增加痴呆风险。随着各国人口老龄化现象越来越严重，痴呆症也是人们的担忧之一。2019年8月，发表在《JAMA》的一项研究，探究了强化降压还是标准降压能更好的保护大脑。
当前已证明，有心血管疾病风险的老年人群，强化降低收缩压（SBP）能有效降低心血管疾病发病率和死亡率，但却可能影响大脑的健康。
流行病学数据已确定，高血压为脑小血管缺血性疾病（SVID）的主要风险因素，特别是与白质病变（WMLs）的进展相关。越来越多的观察性研究表明，SVID与认知功能下降以及阿尔茨海默病及相关痴呆发病有关。在脑磁共振成像（MRI）上也可以看到，WMLs体积增大是认知衰退和痴呆的独立风险因素。
截止目前，支持降压治疗减缓大脑SVID进展的有益的证据有限。相反，一些假设认为，强化SBP控制可因减少了脑血流灌注等机制，损害大脑健康。
著名的收缩压血压干预试验（SPRINT），调查了强化SBP治疗（SBP＜120 mm Hg）与标准SBP治疗（SBP＜140 mm Hg）的影响。该试验的认知结局表明，强化SBP者轻度认知障碍发生率较低，对痴呆的影响则不确定。
发表在《JAMA》的该项研究，评估了强化血压治疗与脑白质损伤和脑容量之间的相关性。
该项研究为一项在美国27家中心开展的多中心随机临床试验的子研究，研究对象是50岁或以上无糖尿病或卒中病史的高血压患者。
2010年11月8日进行随机分配。由于主要结局（心血管事件的复合）和全因死亡率获益显著，整个试验于2015年8月20日提前结束。
在基线（n = 670）和第4年随访（n=449）时，对一亚组受试者进行脑磁共振成像（MRI）检查；最终随访日期是2016年7月1日。
受试者被随机分配至SBP目标低于120 mm Hg组（强化治疗组，n=355）或低于140 mm Hg组（标准治疗组，n=315）。
主要结局指标是自基线起总白质病变体积的变化。次要结局指标为总脑容量的变化。
在670名基线进行了MRI检查的患者（平均年龄，67.3岁；40.4%为女性）中，449名（67.0%）在随机分配后中位3.97年完成随访MRI（中位干预时间3.40年）。
基于一个稳健的线性混合模型，强化治疗组的平均白质病变体积从4.57 cm3增加到5.49 cm3（差值，0.92 cm3），标准治疗组的平均白质病变体积从4.40 cm3增加到5.85 cm3（差值，1.45 cm3）（组间变化的差值，-0.54 cm3；95%置信区间，−0.87～−0.20 cm3）。
对于平均总脑容量，强化治疗组从1134.5 cm3降到1104.0 cm3（差值，-30.6 cm3），标准治疗组则从1134.0 cm3降到1107.1 cm3（差值，-26.9 cm3），组间变化的差值为-3.7 cm3（95%置信区间，−6.3～−1.1 cm3）。
由此，作者认为，在50岁或以上高血压患者中，与以SBP＜140 mm Hg为降压靶标相比，以SBP＜120 mm Hg为靶标与脑白质病变体积增加较小和总脑容量降低较多显著相关，尽管差异很小。
健康的灵活大脑是高质量生活的重要保障，高血压则是摧毁这一切的一个重要疾病。上述研究表明，强化降压，能更好保护大脑健康和认知。
然而，老年人群是一个特殊群体，往往合并多种疾病，血压目标值的制定仍需要基于患者整体的风险而制定，而非“越低越好”。
此外，制定降压策略还必须考虑治疗的依从性和患者的经济状态，因人而异或许是最合理，也是最好的！
（选题审校：程吟楚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：由于对随访时间和样本量的较高要求，开展以痴呆为终点结局的随机对照研究较为困难。因此，目前的大部分研究只能做替代结局，如本研究中的WML。对于这类研究，谨慎的考虑其临床意义仍是十分重要的。数个cm3的脑白质损伤体积增加能在多大程度上决定痴呆的发生，有待进一步探索。）
参考资料：JAMA. 2019 Aug 13;322(6):524-534.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31408137