通脉四逆加猪胆汁汤原文用法用量与原方组成注解

通脉四逆加猪胆汁汤

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】吐已下断[1]，汗出而厥，四肢拘急[2]不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。(伤寒论：390)通脉四逆加猪胆汁汤方甘草二两(炙)干姜三两(强人可四两) 附子大者一枚(生，去皮，破八片)猪胆汁半合上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

注释：

[1]吐已下断：谓呕吐下利皆停止。已，停止；断，绝也。《备急千金要方》作“吐下已断”，亦通。

[2]四肢拘急：谓四肢肌肉拘挛紧急。

【功效配伍】通脉四逆加猪胆汁汤回阳救逆，益阴和阳。本方即通脉四逆汤加猪胆汁组成。方用通脉四逆汤速破内在之阴寒，急回欲脱之残阳；加猪胆汁苦寒质润，既益阴滋液，补已竭之阴，又润燥相济，防止干姜、附子辛燥劫阴之弊，其苦寒反佐之用，可引阳药入阴分，以破除阴阳格拒之势。方后云“无猪胆，以羊胆代之”，羊胆汁与猪胆汁性味相似，故可代替。

上四味药，水煮，去滓，加入猪胆汁，分二次温服。

【方证论治辨析】通脉四逆加猪胆汁汤治霍乱，阳亡阴竭证。症见吐利之后，汗出，厥冷，四肢拘急不解，脉微欲绝。

霍乱呕吐下利停止后，若阳回向愈者，当见手足转温，脉象和缓。今吐利虽止，却见汗出，厥冷，四肢拘急不解，脉微欲绝，为吐利过度，阴阳俱竭之征。因阴液耗竭，以至于无物可吐，无物可下；阳气衰亡，故汗出、厥逆；阳气与阴液耗竭，不能煦养濡润筋肉，则四肢拘急不解；阳衰则脉鼓动无力，阴竭则脉不充盈，故脉来沉微欲绝。此阳亡阴竭，阴阳离决之势已现，故非大剂辛热之品不足以破阴回阳，然又恐辛温燥动浮阳，更劫其阴，故须急用通脉四逆汤破阴回阳救逆，加猪胆汁益阴反佐和阳。

【用方思路】通脉四逆加猪胆汁汤证与四逆加人参汤证皆属霍乱吐利而致阳亡阴竭证之危候，但四逆加人参汤所治病情稍轻，其脉虽微，但未欲绝，尚未形成阴阳格拒。通脉四逆加猪胆汁汤所治之病病势重笃，阳气已亡，阴液已竭，且有阴阳格拒，将欲离决之势。通脉四逆加猪胆汁汤临床用于治疗心力衰竭、心肌梗死、休克等疾病。

【医案举例】许小逊医案：周某，年届弱冠。大吐大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频，面色如土，肌肉削弱，眼眶凹陷，气息奄奄，脉象将绝。此败象毕露，许为不治矣!而病家苦苦哀求，始尽最后手段。着其即觅大猪胆两个，处方用炮附子三两，干姜五两，炙甘草九钱。一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止。药水频投，徐徐人胃矣。是晚再诊，手足略温，汗止，惟险证尚在。再处方：炮附子二两，川干姜一两五钱，炙甘草六钱，高丽参三钱，急煎继续投服。翌日巳时过后，其家人来说：“昨晚服药后呻吟辗转，渴饮，请先生为之清热。”观其意嫌昨日用干姜、附子太多也。吾见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露。凡此皆阳气复振机转，其人口渴、心烦不耐、腓肠肌硬痛等症出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓五钱，并以好酒用力擦其硬痛处。如是二剂而烦躁去，诸症悉减。再两剂而神清气爽，能起床矣。后用健运脾胃，阴阳两补法，佐以食物调养，数日复原。[许大彭.许小逊先生医案.广东医学·祖国医学版，1963，(2)：35.]