卒中专栏 | 超时间窗急性脑梗死的治疗
患者男性，51岁，主诉突发左侧肢体无力9 h。
患者9 h前无明显诱因突发左侧肢体无力，上肢可以持物，下肢在搀扶下可以行走，伴有左侧口角下垂、反应迟钝，无头痛、恶心呕吐，无视物模糊、肢体抽搐等症状。为求系统治疗，急至我院求治，急诊以“急性脑梗死”收住入院。起病以来患者精神差，食欲下降，大、小便正常，体重无明显下降。
体格检查
T：36.4 ℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：170/100 mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心率70次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无压痛和反跳痛。四肢无明显水肿。
专科检查
神志清楚，语利，记忆力、定向力、计算力下降、理解力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，各向运动到位。左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，其余颅神经未见明显异常。左侧肢体肌力4级，肌张力略高，腱反射活跃，病理反射阳性；右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，脑膜刺激征、共济运动（-）。
实验室检查
血糖：5.07 mmol/L。
糖化血红蛋白：HbA1C 6.0%。
血脂：总胆固醇3.95 mmol/L，低密度脂蛋白2.59 mmol/L。
同型半胱氨酸：15.4 umol/L。
血常规、尿常规、大便常规、肾功能、电解质、甲状腺功能、传染病四项、肿瘤标志物等均无异常。
量表评估
简明精神状态量表（MMSE）22/30。
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）17/30。
提示轻度痴呆。
辅助检查
心电图：T波偏低。
心脏彩超：未见明显异常。
颈部血管彩超：双侧颈动脉斑块（左侧颈总分叉后壁5.4 mm×1.5 mm混合性回声斑块；右侧颈总分叉处后壁7.8 mm×2.2 mm混合性回声斑块），右侧椎动脉偏细。
影像学：
左侧侧脑室旁急性梗死灶
FLAIR、T2示：右侧侧脑室旁脑梗死；MRA示：右侧椎动脉纤细伴局限性狭窄
诊断分析
1.高血压病
2.血压控制不佳
3.脑血管局限性重度狭窄
治疗
控制血压：氨氯地平苯磺酸盐片。
抗血小板聚集：拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片。
调脂、稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片。
改善认知：艾地苯醌片。
降同型半胱氨酸：叶酸、甲钴胺、Vit B6。
传统医药：银杏内酯注射液。
经治疗后，患者左侧肢体无力症状基本消失，反应迟钝较前明显好转，记忆力、定向力、计算力改善。
讨论
动物实验和临床实验均表明，脑缺血发生后，机体PAF含量显著升高。
PAF——TXA2、ADP外的第三条血小板聚集途径，是目前最强的血小板聚集剂，阿司匹林和氯吡格雷对PAF途径几乎无作用。
银杏内酯注射液含有51%银杏二萜内酯和48%白果内酯。银杏二萜内酯可以拮抗PAF，抗血小板聚集，减轻炎症反应；白果内酯可以保护神经，促进神经再生及功能重构，抑制胶质细胞的异常增殖及活化，保护胶质细胞，减少iNOS表达，保护血管内皮细胞，促进血管生成及形成。
总结
急性脑梗死的规范化治疗，时间窗内可以选择溶栓或取栓治疗，超时间窗进行抗血小板治疗。
高同型半胱氨酸血症是卒中的重要风险因素之一。
银杏内酯注射液在改善缺血性卒中神经功能缺损中的疗效肯定。
编辑 | 丁慧鑫