专家访谈 | 于生元教授：头痛的诊断与治疗进展
头痛分类复杂，病因繁多，怎样才能找到头痛的真正原因，准确诊断，从而进行相应治疗？目前对于头痛的治疗都有哪些进展？针对这些问题，《神经时讯》采访了解放军总医院神经内科医学部主任于生元教授，于教授对于如何诊断头痛及头痛治疗进展进行了详细阐述。
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如何诊断头痛？
于生元教授：头痛本身是一个症状，它是非常常见的。引起头痛的原因很多，感冒、感染、脑肿瘤、颅内出血、外伤、青光眼等都会引起头痛，但总体上分为原发性头痛和继发性头痛两大部分。继发性头痛具有明确病因，例如感冒或脑肿瘤导致的头痛，感冒或脑肿瘤是原发疾病，头痛只是原发疾病的一个症状，原发病不解决，只解决头痛是没用的。所以继发性头痛是能找到病因的，但遗憾的是约90%的患者找不到头痛的原因，这部分头痛属于原发性头痛。原发性头痛分为多种类型，如偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、三叉神经自主神经痛及其他（特殊性头痛、睡眠性头痛等），其中最常见的是偏头痛与紧张型头痛。那么这些疾病应该如何进行诊断呢？
首先要排除继发性头痛，这是最重要的一点。继发性头痛可以通过询问病史、查体、必要的辅助检查（核磁共振、CT等）发现。对于原发性疼痛的诊断，首先是询问病史，了解患者头痛的特征、部位、性质，清楚头痛的诱发因素、加重因素、缓解因素、伴随症状等。举例来说，偏头痛可伴有恶心、呕吐、怕光、怕声，而紧张型头痛则没有；丛集性头痛会出现同侧的眼睛流泪、结膜充血等。其次确定头痛是发作性的还是持续性的，如果是发作性头痛，那么每次发作持续多长时间？发作频率是怎样的？不同类型的头痛具有不同的发作时间和频率，例如偏头痛一般每次发作10~72小时，丛集性头痛是15~180分钟，而紧张型头痛是30分钟~7天。详细询问这些之后去对照原发性头痛的诊断标准，跟标准一致很显然是原发性头痛，那么就不需要再进行没必要的辅助检查。如果跟诊断标准不一致，那就要再回去想想、再仔细检查，排除有没有继发性疼痛。
正确的诊断来自于对病史的详细的询问以及仔细的体格检查，这是任何东西代替不了的。我们现在年轻医生经常犯的错误就是以辅助检查来代替这些基础工作，基础性的工作是非常关键、不可替代的，是再怎么强调也不过分的。科学技术的进步推动了医学的发展，但即使如此，基础的东西仍然不能丢。
02
头痛治疗进展有哪些？
于生元教授：对于原发性头痛的治疗，目前的进展还是很快的。偏头痛的治疗包括发作期治疗及预防发作两个方面。急性期治疗药物有非甾体抗炎药、5-羟色胺受体激动剂，另外还有降钙素基因相关肽受体拮抗剂，目前已在国外上市，我们也正在做临床研究，如果研究结果比较理想的话，也可能会在中国上市。
偏头痛的预防性治疗药物包括β-受体阻滞剂（如普萘洛尔）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）、抗癫痫药（托吡酯、丙戊酸）、钙离子拮抗剂（如氟桂利嗪）等。近几年最大的进展是针对降钙素基因相关肽的单克隆抗体，已经在欧美上市，据报道临床效果不错，关键是安全性比较好，目前我也正在进行与之相关的临床试验。
除了这些手段以外，如果是比较顽固的头痛，还可以用肉毒毒素注射治疗，其他非药物治疗如电刺激治疗、神经调控等也有比较好的效果。对于紧张型头痛，除了用非甾体类药物进行止痛外，如果患者伴有颅周肌肉紧张可以使用肌松剂，同时可以用一些抗焦虑药物；对于丛集性头痛，可以用大剂量的激素冲击治疗，用维拉帕米进行预防治疗，也可以进行神经节阻滞等非药物治疗，现在也有人尝试着用降钙素基因相关肽的单克隆抗体或者拮抗剂来治疗，应该说这方面的进展还是很多的。
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如何看待头痛的多学科诊疗？
于生元教授：头痛的病因复杂，患者就医时需要考虑以哪个症状为主，从而去主要症状相关的科室就诊，少数疑难病例可能才需要多学科一起讨论。举例来说，如果头痛是主要症状，就去看神经内科，最好是有头痛的专病门诊；如果青光眼伴头痛，就要去眼科就诊；如果是头痛、流鼻涕、耳朵流水、听力减弱，那就要去耳鼻喉科就诊。
头痛患者往往伴有共患病，这可能需要多学科诊疗。头痛患者可能合并焦虑抑郁、癫痫、原发性震颤、睡眠障碍等疾病，此外有一些罕见病例如心源性头痛——以头痛为表现的心梗或者心脏的问题，这些可能需要多学科诊疗，而这种多学科的联合诊疗机制应该由医院来构建。我们的患者应该先在基层医院就诊，如果是原发性头痛，基层医院能处理就给予处理；如果是继发性头痛，医生会告诉患者去哪个专科就诊，有些疑难病例如果在基层的专科医院解决不了，那么就可以到更大的更高级别的医院就诊，我认为我们正常的医疗体系应该是这样的。
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