视神经、鞘MRI异常表现
内容提要：视神经解剖是解决视路问题的突破口，本文提供了高清的视路图， 值得收藏。视神经鞘分别在高颅压、低颅压以及脑积水的患者有不一样的改变 ；详解了Hunter综合征、创伤性视神经病、缺血性视神经病、视神经炎的影像学特点，列举了视神经病的鉴别诊断，总结了视神经病重要的鉴别疾病巩膜炎的影像学特点。
视觉通路A图：1、视网膜2、视神经3、视交叉4、视束5、外侧膝状体6、丘脑枕7、上丘8-9视放射10-12、视皮层13、颞叶 B图：9、桥臂核 10、中缝核
正常视神经的冠状位STIR
ONS视神经鞘 ISSON视神经鞘内空间 ONS diameter 视神经鞘直径 Orbital fat 眶脂肪 视神经损害常见于视神经炎、缺血性视神经病和多发性硬化等。视神经外面包绕脑脊液形成的视神经鞘，鞘尺寸和颅压有关，高颅压见视神经鞘增宽。
视神经周围脂肪未被抑制的正常视神经，A图为T1序列，B图为T2序列.
继发性高颅压患者，视神经鞘积液，神经延长（白色箭头）。视乳头突出（黑三角形） （A.C. Rohr，2010）
特发性颅高压儿童患者，和正常健康儿童视神经比较明显肿胀.视神经前孔10mm,正常最大5.43mm.
脑出血后脑积水患者，视神经鞘积液，球后3mm处测量.A、视神经鞘宽度6.8mm.治疗后B图视神经鞘宽度5.9mm,恢复正常.
32岁，女，头痛、视物不清.颅高压，B图T1序列视乳头强化，A视乳头突进玻璃体。
ICP，视乳头水肿，A图视神经弯曲和B图球后平坦，球形状消失.
49岁，女，自发性脑脊液瘘低颅压患者，冠状位 STIR 序列A和C图为治疗前，A视神经鞘塌瘪，B治疗后视神经鞘正常.B和D为治疗后.C图弯箭头为垂体增大，和侧脑室变小，硬膜下积液✲ .D图硬膜外血补治疗后复查垂体变小，侧脑室恢复正常. 女，右侧视神经炎病史，右侧视力进行性下降，右侧视神经萎缩. A和B图,左侧视神经炎 ,左视神经肿胀，双侧视神经高信号. C 磁共振 T2 FSE FS 序列显示脑脊液信号掩盖左视神经高信号. D，轴位MRI左侧视神经强化. （A.H. Aiken，2011）
Hunter综合征(粘多糖贮积症II) A和B图，Virchow-Robins腔扩大,视神经周围腔,萎缩和脑室扩大.A、B和C脑室周围高信号↓. D、E和F图双侧视神经管对称性狭窄↓.
创伤性视神经病，A图DWI序列和B图ADC序列示创伤向视神经前部蔓延，C图DWI序列和D图ADC序列创伤性神经病累及视神经后部.
A志愿者DWI序列. B和C为视乳头水肿患者DWI序列，视神经头(↓标志)高信号.
视神经前部缺血性视神经病即视神经头区域性梗死，包括动脉炎性缺血性视神经病和非动脉炎性缺血性视神经病，动脉炎性缺血性视神经病多由巨动脉炎引起 ，巨细胞动脉炎为原发性动脉炎，易累及颈外动脉（颞浅动脉），B超可见血流速度减慢，尤其是舒张末期血流速度减慢，颞浅动脉活检可确诊。
非动脉炎性缺血性视神经病由睫状后动脉及其分支非特异性炎症导致血流减少所致，激素有效。
视神经炎和非动脉炎性视神经病
女，右侧视神经炎病史，右侧视力进行性下降，右侧视神经萎缩. A和B图,左侧视神经炎 ,左视神经肿胀，双侧视神经高信号. C 磁共振 T2 FSE FS序列显示脑脊液信号掩盖左视神经高信号. D，轴位MRI左侧视神经强化. （A.H. Aiken，2011）
A、冠短T1反转恢复（STIR）右侧视神经水肿、高信号.B冠状位和C轴位T1脂肪饱和增强序列示急性炎症引起的视神经强化，视神经炎患者.D和E冠状STIR显示视神经及周围的高信号环（视神经鞘即蛛网膜下腔）均未强化,D、E为非炎症性视神经病患者，D为发病后19天，E为发病后88天.
视神经炎和非动脉炎性视神经病急性期具有相同临床表现，尤其两者视盘水肿时更难鉴别，视神经炎患者头痛多见，且视力短期内自行恢复. 血管造影可区别非动脉炎性视神经病和其他视神经病，非动脉炎性视神经病患者表现无痛性视力丧失，色觉障碍，下部视野缺损，眼底杯-盘比很少超过0.3。
视神经病鉴别诊断
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炎症 |
感染性 脱髓鞘 结节病 |
血管 |
动脉炎性前部缺血性视神经病变 非动脉炎性前部缺血性视神经病变 |
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压迫 |
肿瘤 脑膜瘤 血管瘤 非肿瘤 甲状腺眼病 感染 |
浸润性 |
肿瘤 白血病 淋巴瘤 胶质瘤 非瘤性 结节病 |
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中毒代谢和营养缺乏 |
维生素B12缺乏 乙胺丁醇中毒 甲醇中毒 |
遗传 |
Leber’s遗传性视神经病 显性视神经萎缩（Kjer病） |
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外伤性 |
鉴别疾病：巩膜炎
巩膜炎很少见，病因为特异性非感染性炎症或者源于系统性疾病，临床表现为低热、单侧或者双侧眼眶痛、视力损害、眼球突出，B超有益诊断，MRI可见巩膜强化、巩膜周围蜂窝组织炎。
孤立性炎性巩膜炎，A图T2序列巩膜和视网膜之间代表上脉络膜积液的线性高信号.B图T1增强巩膜的增厚、强化.
双侧炎症性孤立巩膜炎 A图T1脂肪饱和强化可见双侧巩膜外强化，延伸到视神经鞘，巩膜炎及巩膜周围蜂窝组织炎.B强化前影像.
参考文献：
1、CT and MR Imaging in the Diagnosis of Scleritis, M.C. Diogo etc, AJNR Am J Neuroradiol 2016.
2、MR Imaging Findings in Patients With Second Intracranial Hypertension,A.C.Rohr etc,AJNR 2011.
注：本期由春花秋实合作组译制