CNA速递丨CKD-MBD枫雅芬芳，秋实满仓
10月8日-11日，在金桂丹枫尽染的秋意滟潋中，中国医师协会肾脏内科医师分会于北京召开了学术年会。
本届大会主题是无惧挑战，同心向前，取得疫情防控的胜利。分为5大分会场，30个专题，采用北京线下会场+云端直播的形式进行，邀请顶尖专家分享了工程院前沿论坛 前沿技术与肾脏疾病、血液透析的质量管理、COVID-19肾脏损害的诊治、CKD-MBD进展及热点等肾脏内科各个领域的最新进展和临床实践。
陈香美院士在开幕式讲话中公布了截止2019年12月底，从CNRDS中导出的中国血液净化数据：
血液透析患者：632653人；
血液透析中心：6362家；
血液透析总患病率：452PMP；
腹膜透析患者：103348人；
腹膜透析中心：1107家；
腹膜透析总患病率：74PMP。
庞大的透析群体及沉重的治疗负担亟需更有效的规范化、高效化的管理，以及更多安全有效的治疗方案的推广应用。
同时，《血液净化标准操作规程（2020版）》也正式发布，将有效促进血液净化治疗的标准化、规范化和同质化，进而提高我国尿毒症患者的生存质量。
经历疫情的考验与洗礼后，肾脏内科绽放凝聚出更璀璨夺目的枫雅芬芳，秋实满仓。
本期内容，协和麒麟医学有幸与各位老师分享其中CKD-MBD领域的专题内容。
1.Vit D水平与钙化防御，成也萧何败也萧何？
2.西那卡塞，不断被重视的双重临床意义
3.继发性甲旁亢管理，iPHT靶目标如何确定？
4.中国CKDMBD循证之路- EDTA的中国之声
5.继发性甲旁亢的真实世界研究现状
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CKD低Vit D水平与钙化防御，成也萧何败萧何？
上海交通大学医学院附属仁济医院 倪兆慧教授
维生素D在继发性甲旁亢、血管钙化、钙化防御等CKD的多种并发症的发生和发展中扮演重要角色，过低、过高的维生素D水平都可能造成疾病的进展或预后不佳，可谓成也萧何败萧何。
(1)CKD患者维生素D不足或缺乏的发生率较高，在SHPT的进程中，低维生素D水平可以通过VDR激活不足，导致PTH mRNA不断合成；VDR、CaSR受体表达下降，对PTH的调控下降；Klotho水平下降，对PTH抑制减弱；血钙水平下降，进一步刺激PTH分泌等多种途径促进SHPT进展，而激活VDR则可以通过多途径抑制PTH的合成与分泌。除对PTH的调控外，VDR激活对骨骼/心血管/RAAS系统也起到调控作用。
(2)血管钙化的病理机制包含Ca、P代谢紊乱，钙化抑制因子与促钙化因子的平衡被打破，VSMC表型转分化。维生素D的水平不足，或活性维D及其类似物的过度使用，均与CKD患者的血管钙化有关，因此，应当强调维D的适当使用。
(3)钙化防御主要表现为动脉血管钙化和皮肤溃疡、周围组织缺血性坏死，严重者出现坏疽。高钙血症、高磷血症、高PTH血症、华法林、钙剂、维生素D等药物的使用等均是钙化防御的危险因素。除皮肤活检外，钙化防御的实验室诊断主要包括X线、骨扫描等影像学检查；胎球蛋白A检查，以及评估潜在危险因素。
(4)钙化防御的综合治疗包含创伤、疼痛管理、CKD-MBD等危险因素的干预、硫代硫酸钠等。对CKD-MBD的管理中，强调维生素D的合理使用，避免维D缺乏或维D制剂的过量使用。同时EVOLVE研究证实，使用西那卡塞可显著降低透析患者的钙化防御风险。
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西那卡塞，不断被重视的双重临床意义
深圳市人民医院 张欣洲教授
CKD-MBD的核心是SHPT，可引起钙磷代谢紊乱、钙化防御、心血管疾病、贫血、骨折和肌肉疼痛、甚至死亡等严重后果，严重威胁患者预后与生活质量。同时，中国透析患者SHPT的控制不容乐观。在SHPT的管理药物中，西那卡塞的双重临床意义正不断被突显重视。
(1)SHPT进行性加重的进程为弥漫性增生-早期结节-结节性增生-单结节（腺瘤样）腺体。随着疾病进展，VDR及CaSR的数量减少，药物治疗效果减弱，因此强调在SHPT早期介入治疗。
(2)DOPPS研究显示，PTH超出150-300pg/ml死亡风险升高。大型队列研究显示，Ca、P、PTH综合达标的患者死亡风险最低。因此强调联合、联动、持续的治疗原则。
(3)SHPT的治疗方式中，降PTH治疗的药物为活性维生素D及其类似物、拟钙剂西那卡塞。维生素D可有效降低PTH，但增强肠道对钙磷的吸收，西那卡塞则可同时降低PTH、Ca、P、FGF23，并显著降低心血管死亡和全因死亡。
(4)中国透析患者血管钙化总患病率达到77.4%，其中CKD相关因素主要包括高磷血症、高钙血症、含钙制剂及维生素D制剂的使用不当，因此需重视医源性心血管钙化的防治。
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继发性甲旁亢管理，iPHT靶目标如何确定？
江苏省人民医院 邢昌赢教授
血液中可检测的PTH除了完整的1-84 PTH外，还有各种PTH片段。其中7-84 PTH与1-84 PTH在骨骼和肾脏的调控中扮演不同甚至相反的角色。iPTH指1-84 PTH 和 7-84 PTH的总和，iPTH的检测值受检测方法和设备的差异影响严重，那么，iPTH检测的意义是什么？如何确定iPTH靶目标？
(1)SHPT高iPTH的多系统损伤已引起了一定的临床重视，但同时，同样需关注甲状旁腺功能减退（血清iPTH长期低于达标范围，区别PTX术后的短期内iPTH显著降低）增加的低动力性骨病、心血管事件及死亡风险。
(2)根据江苏省人民医院的研究数据，测得的iPTH中1-84 AA占60%，7-84AA占40%，起到生理作用的PTH是实际PTH的20%。江苏省人民医院iPTH的正常值是12-88（12-60）pg/ml，因此靶目标最好在60-440（60-300）pg/ml。
(3)在PTX治疗中，可采用TC-MIBI SPECT/CT探测甲状旁腺位置，敏感性较高，与手术证实的一致性较高。四枚甲状旁腺全部切除的手术成功率更高。
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中国CKDMBD循证之路- EDTA中国之声
上海交通大学附属第六人民医院 汪年松教授
近期发表的一篇研究，呈现了DOPPS研究在欧洲、亚洲、中东和北美国家的SHPT实验室指标和管理情况（点击：张凌教授丨在全球，SHPT的不同治疗模式怎样影响了指标结果？）中国透析患者SHPT患病率较高，从DOPPS研究看国内外CKD-MBD诊治现状，存在哪些问题？EDTA会议上，中国学者有哪些精彩发声？
(1)国内SHPT的管理现状为，iPTH>300和>600pg/ml的患者比例分别为47%和21%，iPTH处于较高水平；中国平均血磷水平最高，>5.6和>6.0mg/L的患者比例分别为54%%和27%；中国血钙较高(>2.4和>2.5mmol/L)的患者比例较高，分别为27%和13%。这与中国患者的临床治疗模式相关（极高比例的口服骨化三醇和含钙磷结合剂）。
(2)在SHPT管理方面，中国药物的使用模式有待提高，使用口服VD比例为57%，仅有2%使用静脉VD，使用西那卡塞的比例仅为1%，而沙特阿拉伯西那卡塞的使用比例为29%。
(3)借鉴成功经验，日本制定了更积极的治疗目标，及积极使用维生素D（静脉VD37%）和西那卡塞等拟钙剂（24%）的方案可能是有益的。
EDTA上中国学者发表的三项研究包含：
(1)中国透析患者血管钙化研究：CDCS四年随访，纳入24个中心1497名透析患者，发现89.4%的患者至少有一个部位血管钙化，其中CAC占比最大。相较于基线没有钙化的患者，有钙化的患者全因死亡风险显著增高。四年随访中，钙化进展普遍，危险因素包含基线钙化评分、腹部肥胖、高血压、高钙/磷/iPTH水平。
(2)中国真实世界数据分析血透患者应用帕立治疗的疗效和安全性，纳入104个透析中心668名血透患者，证实长期维持治疗可观察到PTH逐步下降的趋势，降幅与剂量相关，随着治疗时间延长剂量可逐步减少。可能存在一过性的血钙水平升高，但治疗期间维持平衡。
(3)中国VD基础研究，VDR/ATG3轴是影响糖尿病肾病病理进展的新机制。VDR激活不足通过下调Atg3导致自噬受损。VDR激动剂可恢复高糖诱导的自噬损伤、SD-TJ转变与足细胞损伤。
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继发性甲旁亢的真实世界研究现状
复旦大学附属华山医院 陈靖教授
真实世界研究采用医疗数据、研究数据、非研究数据等多种数据来源，主要针对临床试验中无法回答的实际临床诊疗和医疗管理决策的问题而产生，帮助提供临床辅助决策、开展医疗质量监测、建立疾病预测模型、实现个性化治疗等目标。不等同于观察性研究，不等同于大数据分析，以临床问题为导向，但不能代替RCT等循证医学研究。研究方法选择的合理性、可行性是首要问题，数据质量的一致性、完整性、真实性值得关注。
在继发性甲旁亢领域，真实世界研究现状如何？
(1)SHPT真实世界研究的重要可依托数据平台包括：美国肾脏病透析和登记系统（USRD）、日本透析治疗登记系统（JSDT）。日本指南的iPTH靶目标即是基于JSDT的数据而制定。
(2)国内透析登记系统包含上海透析登记系统，以及 2010年在中华医学会肾脏病学分会牵头下成立的中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）。
(3)国内正在建设的SHPT相关大数据平台包含由中国研究型医院协会甲状旁腺及骨代谢疾病专委会建立的全国甲状旁腺疾病病例登记系统，以及张凌教授牵头的中日友好医院PTX数据库。
(4)除数据库外，国际多中心注册研究DOPPS（透析转归与治疗模式研究）通过比较各国透析情况，促进了解血透更加预后的治疗方法，其中纳入中国45家中心的1186例患者，发现了中国CKD-MBD治疗存在的问题，及如何参考借鉴日本等国家的管理经验。
(5)法国的西那卡塞真实世界研究Mimosa纳入Hemodial数据库登记透析的645例SHPT患者发现，SHPT的严重程度（基线PTH>1000pg/ml）是决定西那卡塞治疗反应的主要因素，强调早期治疗SHPT的重要性，同时，强调西那卡塞的一线治疗地位，而并非传统治疗无效后的二线用药。
(6)华山医院除建立了本院的透析管理数据外，也基于Davita数据库开展了CKD-MBD的真实世界研究，并发现，在探讨矿物质代谢对死亡的影响时，应同时考虑透析患者残余肾功能的大小，残肾功能水平（RKF）高/低时，血磷和PTH对死亡率产生的影响不同。除此之外，华山医院血透中心设计了真实世界研究，通过特征值提取，建立干体重AI预测模型等模型，有望应用于患者风险预测。
(7)对于医疗从业者，不论出于职业生涯的任何阶段，都是真实世界研究的参与者，而非旁观者。