彰显担当(2021.2.7):无路可走,唯有一拼!请给医生拼搏的理由!

前些天我发过一个病例分享,他是60岁的男性,之前左下叶因浸润性腺癌做了左下叶切除及淋巴结清扫,此后又因右上叶非典型增生做了局部楔形切除,今年又因右侧中央型鳞癌,给他做了右肺中下叶切除及淋巴结清扫,他的肺只余下约40%!但在医患互信的基石下,虽经历术后忐忑不安的近1个月恢复期,于前几天顺利出院了!回想该病例的诊疗过程,真的感慨万千!也非常后怕,我也常在琢磨这险冒的到底值不值,应不应该?(点击链接查看手术当时的决策:病例分享(2021.1.15):肺癌一而再、再而三找上他,我的肺到底能切几次?


下面是患者因发烧(阻塞性肺炎导致)刚入院住内科时的体温情况与抗炎治疗情况:

入院时体温达39摄氏度以上,高烧。

入院后先用头孢替安加莫西沙星5天,后因降阶梯,又改拉氧头孢8天,前后共13天。体温是好起来了,但影像上反而有所进展:

上图是12月25号的

上图是1月7号的

可见阻塞性炎症影像上并没有好转。而肿瘤已经把支气管堵的死死的:

这样的情况,接下来怎么办?

手术的话:患者左下叶切除了,右上也楔切过,现在很可能要右中下切除,肺功能吃的消吗?术后生活质量如何?手术结束呼吸机能撤吗?需要到重症监护室吗?能出得来吗?术后如果有并发症,肯定即是致命的,不管是肺炎,还是心衰,还是瘘,都会九死一生!

化疗的话:阻塞性肺炎不改善,肿瘤把支气管堵的死死的,化疗能上吗?敢上吗?放疗也是同样的疑惑!

免疫治疗?肺炎情况下,免疫治疗可不可以用,效果如何,目前的主流观点也是化疗加免疫治疗。在肺功能欠佳,又阻塞性肺炎情况下,化疗加免疫也是风险极大的。

实际不管怎么选择都有很大的风险,继续抗炎治疗希望肺炎改善显然效果不会好,针对肿瘤的治疗势在必行!

我的想法是,毕竟是鳞癌,毕竟目前无远处转移,毕竟手术才有根治的机会,如果患者充分信任理解,愿意放手一搏,我们仍愿意为其手术,尽自己能力根治肿瘤。术后加强抗炎及监护,也做好到ICU的准备,如果围手术期能顺利,不出现并发症,那么只要稳定度过半个月、一个月,肺功能的代偿情况会改善,风险会降低,难说还有长期生存的机会,但平时不能感冒或肺炎,因为即使这次好了,他的肺也已经经不起任何风浪了!

患者与家属表示充分理解,要求手术!我们手术团队也是精细操作,仔细管理,围手术期恢复尚可,但术后的表现也让我数次担心受怕,心始终提着。

手术后倒时顺利拨除了气管插管,安全返回病房,吸氧下呼吸情况也还好,但稍一活动就不行,离不开氧气。术后从床上下来,到厕所就10步以内的路,要非常慢的走,拉小便还可以,拉大便不行,稍一用力,气就喘不上来。所以用了好几种通便的药。他自己还买了制氧机放在卫生间,上厕所时以免离开氧气。

术后第3天居然出现发热!我是如临大敌,担心的紧,赶紧查了血常规与CRP,好在白细胞正常,CRP较术后当时没有明显升高,次日又拍了胸片,如下:

如果发生肺部感染,就凶多吉少了!好在吃了感冒药,多喝水,加强抗炎治疗后,体温正常了!!但活动耐力仍不行,稍微活动就气喘。我只能嘱其多卧床休息,在床上适当活动,继续保持大便通畅,不管大便是否成形,都服用通便药物,坚决不能有丁点儿用力。术后9天,又说胸闷,再查床边胸片:

主要是想看胸腔积液多不多,要不要抽点掉,以减轻胸闷,但后面又做了彩超,有分隔,也不大合适抽,另外多做有创的操作,多个感染机会,想想还是算了,只要能稳定着,总能慢慢好转的。所以消炎化痰的药,我们是10多天时就停掉了,但我一直没让其出院,就在医院养着,躺着,没有特别治疗。主要是万一有情况,处理更及时,二是等待其肺功能代偿与改善,才让其出院,才能放心些。所以没有任何静脉用药的情况下,又在医院观察了14天。直到出院前2、3天时,患者自己感觉呼吸情况较术后有明显改善了,可以不吸氧下慢慢走到护士站几个来回了,才放心让其出院。下面是出院前的胸片复查:

术后病理结果如下:

该病例的最终过程与结果都是顺利与理想的,但决策的过程与术后有发烧出现,有胸闷,有活动耐力如此差的时候,其实作为主管医生与主刀医生的我,内心是非常挣扎与忐忑的,反复回想是不是该开这个刀,有没有更好的办法,如果真的好不起来,如何面对患者的信任?

但我常想:作为医生,做好充分沟通,取得患者的充分理解前提下,还是要有所担当、有所作为的!要有仁心、爱心与拼搏的勇气!真正为患者考虑的情况下,真若有不良的后果,绝大多数情况下,患方应该也会理解的。为了避免惹麻烦上身,为了规避可能的纠纷,没有担当、不敢冒险,不放手拼一下,何谈医者仁心!!!当然我们也呼吁:请患方充分信任理解你的医生,因为没有任何一个医生会想把病治坏,把刀开不好!你的充分信任才能给医者为你拼一把的勇气!放弃一个手术很简单,不管对手术量多或少的医生而言,多你一个不多,少你一个不少;但要决定做一个手术很难,特别是高难度、高风险的手术!你的充分信任才是往前走的真正动力!如果不信任,请转身,医生并没有损失,还心理上没有负担,你的预后好坏说到底并不关医生什么事。你若把医生当朋友,充分信任,他便视你为朋友,才能全心全意为你考虑!

请相信你的医生,要充分信任,给他为你一搏的勇气!!!

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