【专家观点】大连市儿童医院阎利：降耗、改进、提质——儿童专科医院经济运营管理实践
深化医改进入深水区和攻坚期，公立医疗机构进入高质量发展阶段。受2020年疫情影响，医疗机构运营压力陡增；医保组合拳持续发力，飞行检查、支付制度改革等一系列政策出台为医疗机构带来不小的冲击和挑战......
在外部环境变化和内部发展需求等多重因素影响下，国家卫健委推出“公立医疗机构经济管理年”活动，以“规范管理、提质增效、强化监管”为主题，强调公立医疗机构要牢固树立“过紧日子”理念，聚焦当前经济管理工作中存在的突出问题和长远发展面临的重大问题，抓好问题整改，健全管理制度，重点强化各类业务活动内涵经济行为的内部控制和监管措施，努力提升运营效益和精细化管理水平。医院需及时调整战略，通过规范价格管理、业财融合、成本管控、严控药材、改革创新等手段抓好经济运营管理，以保障可持续发展。
改革形势变化助推经济运营管理升级
随着医改的不断深化、医保支付方式改革及经济管理年的启动，公立医院的运行压力越来越大，对运营管理精细化的要求也越来越高。除外部因素外，公立医院也存在内部管理问题，比如医院战略与运营管理脱节，不能有效执行；全面预算管理不到位，成本核算粗放，执行不到位；内控体系不健全，内控制度未有效实施；信息化效果未达到预期，数据信息孤岛等问题。
为应对改革新形势，医院经济运营管理应积极推动业财融合，将规范管理与提质增效相结合，建立改革创新长效机制。首先，强化经济管理理念，宣传“过紧日子”观念，并持续完善医院管理制度及推动业财融合；其次，严格落实各项监管检查工作要求，查找问题，责期整改；第三，加强医院运营、成本、预算、绩效、资产等管理，强化内部控制，加强人才队伍建设；第四，进一步加强成本与价格管理，规范价格行为，建立完善病种成本核算及管控；第五，加强资产管理、强调科学配置，提高资源利用效率，严格采购流程和管控；最后，注重数据应用与分析，借助信息化手段对医院经济运行、成本核算、预算绩效评价等方面进行分析并产出报告。
构建“降耗提质”数智化运营管理体系
通过医院管理层的重视和全院齐心协力的努力，大连市儿童医院的“降耗提质”效果显著，其主要从物流降耗、成本管控、预算管理等方面落地与实现。
在物流降耗层面：长期以来，物流管理存在诸多痛点，包括缺乏高值耗材有效跟踪管理、收费及不收费耗材管理方式差异、耗材品规庞杂难以统一、监管力度弱、库存积压过期丢失等问题。
针对高值耗材管理难点，医院要明确并持续优化高值耗材采购、入库、出库、计费、付款管理流程，强化二级库管理，实现高值耗材零库存，管理科室根据发票进行专购品入出库，减少库存积压，转移风险，提高资金周转率；借力信息化，明确科室责任划分、工作时间节点和工作内容，互相监督，减少人为干预，杜绝物资的“跑、冒、滴、漏”等现象，并实现物资全生命周期管理；确定统一的管理标准与规范，梳理物资字典，统一编码，实现信息化下数据的互联互通；以耗材自带原厂码扫码入库收费，有效降低账实差异率，以满足高值耗材管理安全性、零库存、账实相符、可追溯等核心诉求。
低值耗材二级库上线，医院制定二级库管理文件，明确耗材的使用、账实、成本核算、预算、绩效、质控各个环节的工作要求和责任划分，重新梳理耗材管理流程，收费耗材根据收费记录自动核销，不收费耗材可以通过与收费项目关联核销。为了提高账实差异率，降低耗材占比，实现精细化管理，医院可以将二级库账实差异率、收费耗材收费管理、不收费耗材定额管理、耗材效期管理等纳入到质控考核中，有效促进业财融合。
在成本管控层面：成本核算从科室成本核算到项目成本核算再到病种成本核算的逐级递进，通过四类三级分摊法进行科室成本核算，通过作业成本法进行项目成本核算，通过项目叠加法进行病种成本核算。
科室成本核算，顶层设计十分关键。成本核算单元、成本项目、成本要素、物资字典、资产字典等初始化信息架构必须清晰准确，这也是项目成本、病种成本核算的基础。
项目成本核算，将医疗服务项目按操作流程划分为不同作业，根据作业消耗资源情况建立作业模型，并通过信息系统各模块相互关联，自动获取作业模型中人力资源、卫生材料、医疗设备等信息和数据，同步支持更新，以提高项目成本核算的准确性。通过项目成本填报及核算反馈的结果，根据科室级与院级、收费与成本、CV差异率等多种维度比较，医院可以清晰地抓取不同科室、不同项目资源消耗情况，并可以定位到人员工时饱和度、工作量饱和度、耗材请领消耗量过高、设备闲置等问题，为医院和科室优化运营提供决策依据。
在病种成本核算中，以病种（DRG组）为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用计算病种成本的过程。核算办法是将为治疗某一病种所消耗费的医疗项目成本，药品成本及单独收费材料成本进行叠加。值得注意的是，基于DRG的病种成本核算再结合临床路径，医疗机构和医保付费机构之间才能真正的进行付费标准的谈判，才能确定医保补偿的标准。
为了提高成本核算数据的有效利用价值，医院可以通过运营协理到科室调研、深入对比分析成本核算指标等方式监控科室成本消耗情况，定期产出科室、项目、病种等成本核算报表及报告，并通过数据及调研结果提出有价值的建议，与临床科室沟通交流反馈，制定具体可落地的措施包括优化临床路径、提高工作量、闲置设备轮转共享、申报新增医疗服务项目等，有效控制成本提高效率。
在预算管理层面：预算管理的痛点在于核销流于形式、约束力不足、两上两下过程中出现不可控环节等情况。通过实现预算编制全程信息化，预算编制、审批、执行、核销、调整、分析、查询汇总等预算管理流程均能在系统中实现并实现实时监控，从而提高了预算编制的灵活性、效率和质量。此外，医院可以将预算流程与财务、报销等模块相互关联，同时与医院内控流程紧密结合，真正实现降耗提质。
项目预算管理的主要风险点包括立项无预算依据、制度不健全、续签合同不规范、擅自改变采购方式、未在平台采购、验收不符合要求、多次拆分临时性采购等情况。医院针对上述风险点，必须强化内控管理，制定内控表单，在立项论证环节设置项目审批单，进行项目必要性、可行性分析，并提供价格来源，准备论证材料并组织专家进行项目论证，同时在HRP系统进行项目预算相关信息录入；采购申请环节需通过OA系统完成项目采购购置申请单；采购执行环节设置招标文件审核会签单；合同签订环节设置合同审核会签单；验收付款环节设置资金支出事项审批单验收单等。最终将项目预算与采购、合同、固定资产、物流、预算等模块相互关联，相互监督。
预算管理纳入信息化后，解决了之前预算执行率差距大、波动不定的问题，预算执行率基本达标且逐渐趋于平稳，有效提高了医院的预算管理水平。未来，医院还要不断完善系统互联互通，提升信息化水平。
经过实践，大连市儿童医院运营成效显著。首先医院服务环境和质量进一步改善，医疗收入有明显增长且符合医改和医院战略发展方向。特别是今年疫情期间，医院经济运行平稳，医疗收入逐步恢复，人力成本和业务成本双双下降。其次，推动医院学科建设和医联体建设，从而提升医院核心竞争力和影响力。