日问165：心动过缓，如何处理？
“ 如何处理心动过缓？”
心动过缓的原因：
有外源性的原因，包括服用减慢心率药物、外科麻醉术后、电解质异常、严重心肌缺血、迷走神经功能亢进、脑血管意外等等
内源性原因：包括窦房结、房室结及其他传导系统的病变。
生理性：
见于高强度的劳动人民和运动员。
一、是否有猝死风险
病变部位在窦房结，表现为窦缓、窦停，绝大部分情况不需担心猝死的问题。但如果病变阻滞部位位于房室结或以下，就有猝死风险，应该行起搏治疗。
窦缓、窦停，作为常见的心动过缓类型，猝死风险极低。
对于III度或II度II型房室传导阻滞（I级推荐，C级证据）、交替束支传导阻滞（I级推荐，C级证据）、电生理检查提示阻滞在希氏束一下水平（IIa级推荐，C级证据）或窦停超过6s（IIa级推荐，C级证据）的患者，无论有无症状，均应行起搏。
二、是否可逆
可逆性心动过缓，无论哪种类型，不需要安装永久的起搏器（III级推荐，C级证据）。
常见的可逆性心动过缓有以下原因：
（1）减慢心率药物
包括β受体阻滞剂（倍他洛克、比索洛尔、卡维地洛），抗心律失常药物（胺碘酮、普罗帕酮），非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓），洋地黄类药物（地高辛、西地兰）等。
（2）外科麻醉术后
外科麻醉术后心律失常发生率大概是7.5%～20%，其中心动过速更多，而心动过缓大概占10-20%。
（3）电解质异常
高钾血症最为常见。血钾大于6.5mmol/L，可引起窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞等。
高钙、高镁也可导致心动过缓，但较少见。血清钙水平达3.60mmol/L 以上，血清镁水平达3mmol/L以上，可引起房室传导阻滞等缓慢心律失常。低钾、低钙、低镁一般引起自律性、传导性增高，引起快速性的心律失常。
（4）严重心肌缺血
严重心肌缺血，比如心肌梗死，可引起严重的心动过缓，包括窦性停搏、高度房室传导阻滞
（5）迷走神经功能亢进
分为血管型、心脏抑制型、混合型三种。
心脏抑制型可出现一过性的严重心动过缓（窦停、高度房室传导阻滞等），绝大多数可自行恢复，目前没有证据发现其与猝死相关。
又如介入术后病人血管穿刺点出现血肿、疼痛明显，亦可出现迷走亢进引起的心动过缓、血管下降。迷走亢进引起的心动过缓一般为一过性的，不需特殊处理，对药物（阿托品）提升心率的反应也较好。
（6）脑血管意外
急性脑出血、脑外伤可引起脑心综合征，可表现为类似心肌缺血的ST-T改变及各种类型的心动过速或心动过缓。
其他原因还包括：心肌炎、甲状腺功能低下、颅内高压、阻塞性黄疸、严重缺氧等。
对于可逆性心动过缓的处理原则：
（1）如果出现猝死相关的心动过缓（窦停大于6s，高度房室传导阻滞或双束支传导阻滞），心动过缓诱因不能很快解除，应行临时起搏。严重心肌缺血引起的心动过缓风险较高，行临时起搏应该更加积极。
（2）如果没有猝死相关的心动过缓，但有心动过缓的症状，或者平均心率小于40bpm，应给予药物（阿托品、异丙肾上腺素）提高心率。
窦缓可使用阿托品，每次静注0.5-1mg，可重复使用。
房室传导阻滞、束支阻滞应使用异丙肾上腺素，因房室结及以下部位迷走神经分布较少，交感神经分布增多。
用法为异丙肾上腺素1mg+NS250ml，10ml/h起静滴，根据心率调整滴速。一般使心率维持于40-60bpm。
（3）如果没有猝死相关的心动过缓，无症状，心率大于40bpm，可以暂时观察。
（4）可逆性心动过缓关键点是尽快纠正可逆因素。
三、是否有症状
头晕、乏力、晕厥、黑曚等脑供血不足表现，不典型的症状包括眩晕、认知障碍、运动耐量下降、突发呼吸困难和胸痛。而问题是，有时难以明确症状与心动过缓的关系。
有症状的心动过缓，都需要治疗，手段包括药物、临时起搏、永久起搏。
无论何种心动过缓：
有症状，非可逆性，应该置入永久起搏器。
有症状，可逆性，有猝死风险的先行临时起搏，无猝死风险的使用药物。
四、是否生理性
心动过缓可以是生理性的。运动员静息心率可为40-50bpm，睡眠时心率可慢至30bpm。
当Holter监测到心动过缓时，还需要注意出现的时间，是白天，还是夜间睡眠的时间。
房颤出现长RR小于1.5s，尤其在夜间，是正常现象，并不提示房室传导阻滞。
房室结有文氏点，超过一定频率就会出现P波下传的阻滞，QRS波脱落。心率100bpm以内的文氏现象诊断为二度I型房室传导阻滞没有问题，但是心率130bpm以上出现文氏现象，则很可能是生理性，房室结传导没有问题。
五、心动过缓实用攻略
（1）行心电血压血氧监测，查心电图，判断是否存在猝死相关的心动过缓（窦停大于6s，高度房室传导阻滞或双束支传导阻滞）。如不能短时间纠正，应行临时起搏。
（2）寻找可逆因素，包括询问用药史、完善电解质、心肌酶、甲状腺功能等。并尽快纠正可逆因素。
（3）询问是否有症状并通过药物或起搏改善症状。
（4）运动爱好者、体力劳动者及睡眠期间出现的心动过缓需考虑生理因素。房颤RR间期小于1.5s，或心率130bpm以上出现文氏现象，不能诊断房室传导阻滞。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络