日问216：大面积脑梗死后恶性脑水肿的如何预防治疗？
“大面积脑梗死后恶性水肿的预防及治疗”
一、大面积脑梗死及恶性脑水肿的概念：
（1）大面积脑梗死：不同研究常使用不同的影像观察时点以及不同的影像学改变范围作为界值，以发病6 h内CT显示低密度区>1/3或1/2大脑中动脉供血区或弥散加权成像（DWI）提示梗死体积>80 ml较为常用。
（2）重症脑梗死：根据神经功能缺损严重程度或意识障碍程度定义，常使用NIHSS评分和（或）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分。研究报道的NIHSS评分界值为7~25分。重症常用NIHSS≥15分或GCS评分≤8分为界值。
（3）恶性脑水肿：指大面积脑梗死后脑水肿进展导致脑组织移位形成脑疝，影像上出现颅内占位征象，临床表现为神经功能恶化，可能进展致严重残疾或死亡的恶性状态。
二、相关机制假说：
（1）细胞毒性水肿（发病4~6 h内形成）：缺血缺氧导致细胞膜上Na+-K+泵衰竭，引发Na+、Cl-和水分子内流至胞内。
（2）血管源性水肿（发病1~5 d达高峰）：血脑屏障结构破坏是脑水肿形成的关键环节，血浆蛋白从血管渗漏至脑组织形成逆向渗透压差，水分子进入脑组织形成水肿。脑缺血后血脑屏障损伤可能与Ca2+通道破坏、内皮细胞间隙形成、紧密连接解偶联、基底膜酶解等机制相关，涉及凝血酶、血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶等多种分子，但具体机制尚待阐明。
（3）缺血导致水通道蛋白4、sulfonylurea receptor 1（SUR1）-transient receptor potential melastatin 4（TRPM4）通道蛋白合成增加，协助水分子转运，在细胞毒性水肿和血管源性水肿的发生发展中发挥作用。阐明脑水肿的发生机制，有效干预相关分子靶点是预防恶性脑水肿发生的关键。
三、危险因素
年龄偏轻、入院NIHSS评分高、早期意识障碍、瞳孔大小改变、发病40 h内头部CT低密度影>1/2大脑中动脉供血区、颅内大动脉致密征、早期影像占位征象均与恶性脑水肿发生呈正相关，
再灌注治疗可降低脑水肿发生风险
四、去骨瓣的适应证
去骨瓣减压术虽为当前治疗恶性脑水肿的主要措施，但其适应证尚不统一[临床常参考相关去骨瓣减压术研究中的纳入标准：
（1）单侧大面积大脑中动脉梗死。
（2）NIHSS评分>15分。
（3）发病48 h内。
（4）伴有意识水平降低。
排除标准：
（1）病前残疾。
（2）双瞳散大。
（3）伴对侧梗死或其他颅内病变。
（4）伴占位性出血转化。
（5）预期寿命短。
（6）伴其他严重疾病。
（7）凝血功能异常。
（8）麻醉禁忌。
（9）孕期
五、综合预防措施
还应从2个方面考虑其综合的预防措施：
（1）长期预防：采取积极的预防措施对大面积脑梗死发生前的危险因素进行干预，降低大面积脑梗死发生风险，例如加强心房纤颤等心源性危险因素和颅内外大动脉粥样硬化患者的预防和管理，深入研究这些类型患者的发病机制以及他们发展为大面积脑梗死的危险因素将有助于降低恶性脑水肿发生风险。
（2）短期预防：在大面积脑梗死患者发病早期及时采取综合措施进行个体化干预，预防恶性脑水肿发生发展。但这些理念尚处于假说阶段，有待进一步研究提供循证医学证据。
对脑水肿理论上有效的内科治疗措施，如渗透脱水疗法和糖皮质激素，对治疗脑水肿具有理论依据，且其治疗时间窗较宽、临床使用方便，但尚缺乏改善脑梗死患者预后的循证证据。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络