日问37：房颤为何容易导致脑栓塞，如何启动抗凝治疗？

把左心耳放大看，是左心房突出来的一个小囊袋，像个小耳朵

心耳里面是不光滑的，好像梳子齿，称为“梳状肌”。

正常情况下，左心耳收缩和舒张，血流则顺畅地在舒张期进入左心耳这个小口袋里，收缩期又被挤出去，不会形成血栓。

舒张期

收缩期

房颤后

左心耳只能跟随左心房一起快速颤动或蠕动。

血液里面的一些成分就会沉积下来形成血栓

血栓沿着血流的路径（蓝色箭头）一路到左心房，过二尖瓣到左心室，再过主动脉瓣进入主动脉

到了这里，接下来的道路可就“四通八达”了。让我们离开心脏，往上再看看。

房颤引起的脑栓塞最为多见，是因为血栓进入后沿着动脉一路上行，经过颈总动脉、颈内动脉最终到达颅内。

一、关于房颤及脑栓塞

脑栓塞按栓子来源可分为三类：

1.心源性脑栓塞；

2.非心源性脑栓塞（动脉到动脉）；

3.栓子来源不明者。

心源性栓塞最常见，特点：

1.体积通常较大、纤维成分较多，

2.常阻塞颅内主干动脉且不易溶解，

3.症状也较其他类型脑栓塞严重。

引起脑栓塞的心脏病包括：

1.心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗塞、心肌病等；

2.其中心房颤动(AF)是心源性脑栓塞的最重要病因之一，

3.阵发性AF与持续性或永久性AF导致卒中的风险基本相似。

心房颤动并不少见：

1.普通人群AF总患病率为0.65％，

2.男性高于女性，

3.80岁以上人群的患病率可达7.5%。

二、房颤的药物选择：

房颤时心房有效收缩消失，血流瘀滞，容易形成左房附壁血栓；

血栓脱落可引起系统性栓塞，包括脑栓塞。

血栓可反复形成、脱落

对于合并AF的脑栓塞患者，预防性抗栓治疗尤为重要。

目前用于临床的抗凝剂主要有华法林和新型抗凝药物：

1.华法林在心源性栓塞二级预防中的作用已被证实，无禁忌征的房颤患者使用适当剂量的华法林抗凝治疗，以预防栓塞事件再发。

2.新型抗凝药物(NOACs)：

在预防中-高危人群(CHADS2，评分≥1分，平均2.1分)卒中和系统性栓塞方面，达比加群150 mg每日2次的疗效优于华法林，

110 mg每日2次的疗效不劣于华法林，

两种剂量达比加群的颅内出血风险均显著低于华法林。

对高危(CHADS2，评分≥2分，平均3.5分)患者，

利伐沙班20 mg每日1次的治疗对预防卒中和系统性栓塞的疗效不劣于华法林，且颅内出血和致死性出血的发生率均低于华法林。

三、抗凝药物的启动时间

1.美国胸科协会2012年建议对于非大面积脑梗塞或不合并有其他出血风险者，建议2周内启动抗凝治疗，否则应推迟到2周之后。

2.2013年欧洲心脏病协会发布的非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南建议：

TIA后1天可启动抗凝治疗，

非致残性小面积梗塞抗凝治疗启动应在发病3天后，

中度面积梗塞应在6天后，

而大面积脑梗塞应至少在2-3周后。

3.2014版中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南建议，对于伴有AF的缺血性脑卒中/TIA病人，出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗，出血风险大者应适当延迟抗凝启动时间。