《伤寒论》应用大黄经验初探

大黄性寒味苦，《神农本草经》言其有“涤肠胃，推陈致新”、“安和五脏”之功效。仲圣在伤寒论的113首方中，涉及大黄的方剂凡16首，通过配伍、剂型、剂量及炮制方法的灵活变化，可使大黄应用于许多疾病。兹就《伤寒论》应用大黄的经验探讨如下，言不尽意处，敬请同仁指正。

1 疗效卓著  适应范围广泛

大黄一药，古称“将军”，其疗效卓著可知，加之仲景的灵活配伍，故适应范围颇广。

1.1  阳明腑实证   伤寒病传至阳明，里热亢盛，若与肠中糟粕互结可形成阳明腑实证。其典型症状多燥、实、痞、满同时出现。常见“汗出不恶寒，腹满而喘，潮热，手足濈然汗出，大便硬，脉迟”（213条），及“心中懊憹而烦”（240条），“若剧者，发则不识人、循衣摸床、惕而不安、微喘直视、脉弦，发热谵语（217条）等证。方用大承气汤，即以大黄配芒硝，厚朴，枳实峻下热结，荡涤肠胃，使邪热从大便而出。《伤寒论》254条，255条，256条，后人称之为“阳明三急下”。是阳明腑实，里热炽盛，有津劫阴亡之险。故都以大承气汤急下存阴。

另外大承气汤还可用来治疗少阴病兼阳明里实者，即所谓“少阴三急下”。（见320，321，322条）。

1.1.3  阳明腑实轻证以痞满为主的，仲景多投以小承气汤。如218，219，255，373条等，用大黄配厚朴、枳实，热泻通便，破滞除满，使腑实之气得以下降。  阳明腑实以燥实为主的，仲景多投以调胃承气汤，如250，251条等，用大黄配芒硝、甘草，泻热和胃，软坚润燥。

1.1.4 太阴病兼胃肠积滞，证见所谓大实痛者（279条），虽不是阳明腑实，亦附于此，可用桂枝加大黄汤调和营卫，兼除积滞.

1.2   脾约证  阳明病胃肠燥热，脾阴受损，脾胃燥湿不相济，可形成脾约症。主症为：小便数，大便硬，不更衣十日，无所苦（249条）。方用麻子仁丸，以麻子仁配大黄、枳实、杏仁等润下缓通   。

1.3   大结胸证  太阳病失治误治，邪热内陷，与痰水互结胸中，可以形成大结胸证。其主症为“膈内拒痛”、“短气燥烦”、“心中懊憹”、“心下因硬”等等（138条）。治用大陷胸汤。即大黄配芒硝、甘遂，可泻热除痰，逐水破结。

若遇病邪偏于上，使上部的经脉不利之结胸轻症。证见“项亦强，如柔痉状”（135条）则用大陷胸丸，即大黄配葶苈子、芒硝、杏仁，以峻药缓攻，上达病所。

1.4   痞证  痞证系无形之邪热结聚于心下所致。

1.4.1 热痞  对“心下痞，按之濡，其脉关上浮”（159条）之热痞，仲景用大黄黄连泻心汤。大黄配黄连，竟泻在上无形之邪热，邪热得除则痞气自消。

1.4.2 热痞兼表阳虚  若热痞兼表阳虚，而见“心下痞，而复恶寒汗出者”（160条）用附子泻心汤。即大黄配岑、连、附子寒热并用，以收泻热消痞、扶阳固表之功效。

此外，对“大病差后，劳复者，”见“心下痞塞”等证，且属内有宿食者，可在枳实栀子豉汤中加大黄以荡涤肠胃，使邪去正自安。

1.5 蓄血证  蓄血证是指太阳病不解，在表之邪热随经深入下焦，与血相结于少腹部，出现少腹部急结，甚则硬满疼痛等证。

1.5.1 蓄血轻证：如106条“太阳病不解，热解膀胱，其人如狂”。在表证解除之后，出现“少腹急结”的属蓄血轻证。方用桃核承气汤，即用桃仁配大黄、芒硝、桂枝、甘草等，活血祛瘀，导热下行。

1.5.2 蓄血重症：如128条属太阳之邪随经入里，“淤热在里”的蓄血重症。表现为其人发狂，少腹硬满证等。方用抵当汤，即大黄配水蛭、 虻虫、桃仁等峻猛攻下，破血逐瘀。

1.5.3.蓄血缓证：如130条所叙“伤寒有热，少腹满”。虽属蓄血重症，但病势较缓。仲圣别出心裁，将抵当汤改为丸剂，峻药缓攻。

1.6 黄疸  《伤寒论》238、261条均为湿热发黄，其主证是：身黄如橘子色、小便不利、色正黄、渴饮水浆、但头汗出、身无汗、腹微满等，方用茵陈蒿汤。即茵陈蒿配大黄、栀子，清利湿热以退黄。

1.7 少阳病兼证

1.7.1  160条是少阳病兼里实，出现“心下急、郁郁微烦”或“心中痞硬、呕吐而下利等证，可用大柴胡汤和解少阳、兼下里实。方即小柴胡去参加大黄枳实。原方无大黄，但据其病机，则诚如方后注云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。

1.7.2  107条若伤寒误下，表里俱病，虚实互见，可出现“胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧” 等证，可用柴胡加龙骨牡蛎汤。即小柴胡汤加大黄、龙骨、牡蛎等以补虚泻实，和解镇固安神。

2 剂型炮制  密切联系疗效

2.1.剂型变化

《  伤寒论》用大黄，在剂型上有汤剂、丸剂之别，则药效也有缓峻之不同。如治疗蓄血证的抵当汤和抵当丸。二方药物不同，但汤剂的作用药比丸剂大的多。又如治脾约的麻子仁丸，功在润肠通便，作用缓，故用丸剂；治阳明腑实的三承气汤效专攻下里实，力峻，故用汤剂。

2.2.炮制方法

对大黄的炮制，《伤寒论》中有酒洗、清酒洗、去皮后下、先煮、麻沸汤渍等多种方法。如大承气汤，茵陈蒿汤中大黄后下，可保存药效，使攻下之力增强；调胃承气汤先煮大黄，可减其攻下之力，从而更好地发挥调和肠胃的作用；大黄黄连泻心汤用麻沸汤渍之绞之，是取大黄轻扬之性，以清无形之邪热；酒洗大黄，使其气升提，以免攻伐太过。

仲景善用大黄，但不滥用，《伤寒论》280条明确指出应用大黄应照顾胃气。

结论：通过以上对《伤寒论》应用大黄的初步探讨，可知仲景对大黄的应用比较得心应手。后世刘河间、穆大黄、张子和、吴又可、吴鞠通等人，以及近人焦东海等人禀承余绪，对大黄的应用做了进一步的探索，值得我们研究和借鉴。

本文转载自https://blog.sina.com.cn/zwdsgxhs