尿石病：尿液和结石分析的共识（建议收藏）
Urine and stone analysis for the investigation of the renal stone former: a consensus conference
共识小组在几个月的时间里讨论了关于肾结石患者尿液和结石分析的问题，并达成共识。该小组得出结论，尿液和结石的分析应成为泌尿系结石疾病诊断和治疗的常规内容。目前，24 小时尿液是最有用的尿液收集类型，并描述了公认的分析方法。患者教育对于获得正确的尿液样本有其重要性。报告尿液分析结果的图形方法对医生和教育患者都有帮助，以了解可能有益的适当饮食改变。对结石的正确分析对于患者的诊断和管理也是必不可少的。共识小组还同意，研究表明对尿结晶的评估可能非常有价值，但小组也承认，现有的结晶尿评估方法在许多地方不允许将其作为结石治疗的一部分。
前言
在所有已发表的国际指南中，建议至少对某些结石形成者使用尿液分析作为肾结石诊断和治疗的指南 [1-4]（见补充表 1），但数据表明，一般情况下并非与所推荐的一样广泛使用。例如，最近对美国退伍军人事务医疗保健系统内的一个大型队列进行的一项研究发现，只有不到 6 分之一的结石患者接受了 24 小时尿液检测，这与管理他们的尿液有关。对分析尿液数据利用率低的一个可能解释是，美国的医生不相信尿液检测有很高的价值，且具有好的成本效益 [6-8]。
在英国，为了省钱，大多数卫生当局放弃了对结石患者的常规生化筛查，转而仅通过泌尿外科切除或溶解结石来管理肾结石患者。这种方法本身并不能“治愈”患者进一步形成结石的潜在风险。此外，因为没有进行预防性治疗，因此大多数患者会在以后再次出现结石。研究表明，与进行适当的生化筛查从而减少结石复发的情况相比，这种“不作预防”的策略，实际成本更高 [9]。
相比之下，在欧洲治疗结石患者的专业结石中心，使用尿液分析进行患者管理的情况相对统一，最近的一项调查显示，96% 的结石中心进行 24 小时尿液分析，作为最初的两个阶段的一部分和对患者进行了随访[10]。然而，这些专业的结石中心并没有就 24 小时尿液标本的最佳收集和分析方法达成一致，在接受调查的 24 家结石中心中，只有 3 家评论说他们使用了尿盐过饱和水平的任何计算和酸以评估患者形成进一步结石的风险。因此，即使在专门管理结石患者的健康中心，也存在关于如何进行尿液分析以及如何解释数据的一些不确定性。
结石分析方法也缺乏统一性，这对于解释尿液分析至关重要 [11]。在最近对欧洲结石中心的调查中，21% 的中心报告仅使用湿化学方法，而不是光谱方法进行结石分析 [10]，尽管化学分析的使用一再被证明会导致严重错误，从而导致错误的临床结论 [12, 13]。最后，尽管一些研究人员认为，消除结晶尿是临床管理有效降低结石复发风险的最佳证据，但尿液中结晶的鉴定在帮助诊断和治疗结石和预防结石复发方面并没有得到很大的推动 [14, 15]。
召开第 4 届美纳里尼基金会肾结石国际会议的目的是解决这些问题，并寻求一个专门研究尿液、结石和结晶尿分析用于治疗结石的各个方面的国际专家组的共识。该小组致力于就一般主题（例如尿液分析对治疗结石患者的价值）和具体问题（例如应如何收集和分析样本）达成共识。该小组还寻求确定对改善这些做法的科学基础特别有成效的研究领域。
共识组简介
会议组织者分配给专家组的任务是：(1) 评估目前使用尿液分析治疗肾结石的证据并推荐最佳做法；(2) 为尿液标本的最佳收集和应测量标本中的哪些变量指定实用建议；(3) 确定最适合测量尿液特性和成分的方法，可以在家测量什么，应该计算什么过饱和度和风险指数，以及如何将结果传达给转诊医生和患者，以及（ 4) 推荐分析尿液中结石和晶体的最佳方法。
在 2019 年 6 月在维罗纳召开会议之前的 5 个月期间，该小组最初通过电子通信方式开展工作，以寻求达成共识。本文件概述了专家组的结论。
使用的参考文献
本文件并未提供该领域所有相关研究论文的详尽清单。相反，这里引用的作品被选为最适合达成共识的作品。所有这些都为每个学科领域提供了有用的切入点。但是，已努力确保在共识小组的审议中不会忽略任何重要文件。这项工作包括从小组的每个成员那里征集重要论文，然后使用 PubMed 进行适当广泛的主题搜索。还使用 Web of Science (Clarivate) 检索了一些关键论文以查找施引文章。
Q1. What is the value of collecting urine samples from patients with kidney stones?
Q1: 收集肾结石患者的尿液样本有什么价值？
尿液中的结晶过程很复杂，但尿液分析可以识别潜在的关键化学因素，这些因素被认为会导致形成结石的矿物质沉淀。有了这些信息，医生就可以采取适当的干预措施来改变这些因素，以降低进一步结石形成的风险。
相关治疗方案，例如特定的饮食建议（如，管理高钙尿症和轻度高草酸尿症 [16]），或使用柠檬酸盐（以增加尿液中的 pH 值和柠檬酸盐）、噻嗪类（以减少高钙尿症）或别嘌呤醇（以降低高尿酸尿症），通常不会在没有事先进行尿液分析以确定相关潜在病理状况的情况下实施。此外，大多数开出此类药物的医生都希望通过重复尿液分析对患者进行随访，以确保患者遵守治疗并确保药物达到预期效果。因此，尿液分析对于指导临床医生进行合适的治疗和随时间跟踪患者至关重要。
尽管医生可能会在没有尿液分析结果的情况下根据经验开出柠檬酸盐、噻嗪类药物或别嘌呤醇等药物 [7]，但这并不常见。最近对美国退伍军人系统中的 130,489 名结石患者进行的一项研究表明，只有少数患者 (13%) 接受了 24 小时尿液检查，但与未要求收集 24 小时尿液，却接受治疗的患者相比，这一少数患者更有可能服用柠檬酸盐、噻嗪类或别嘌呤醇[17]。重要的是，他们的数据还表明，这些药物的处方符合患者 24 小时尿液结果的逻辑。因此，当尿液分析数据表明患者有特定需求（例如，减少高钙尿症）时，治疗这些结石患者的医生更有可能开药。我们的共识是，这是一种合理的方法，并且大多数医生不希望在没有尿液分析的事先证据的情况下让患者接受药物治疗。事实上，最近的一篇论文表明，草酸钙 (CaOx) 过饱和度值的下降以及 24 小时尿液中柠檬酸盐、钾和镁的排泄量随着治疗时间的延长而不会复发 [18]。共识小组认识到，更多的研究，例如这项研究，将有助于确定结石患者尿液分析驱动的治疗价值。
尿液分析也是结石形成患者检查的一部分，用于识别易患肾结石或与肾结石相关的疾病。这些病症包括原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性高草酸尿症、肠道高草酸尿症、胱氨酸尿症和远端肾小管酸中毒。尽管患有这些疾病之一的结石形成者的百分比并不高，但认识到这些疾病对于正确治疗至关重要，尿液分析当然是该过程的一重要部分。
评估患者的饮食以确定潜在的易感因素是临床医生可以从尿液分析中获得的另一个极其重要的好处。这方面将在本文档后面的几个部分中讨论。
共识小组承认，在大多数国家，对结石形成者尿液样本的详细分析往往仅限于专业实验室和实践。专家组一致认为，将基本技能传授给全科医生可以使全世界大量患者受益。
Q1共识
小组一致认为，尿样分析对于结石形成者的有意义管理至关重要。专家组建议尿液分析需要与代谢研究、结石分析和饮食评估结合进行。
Q2. What type of urine collection is best for assessing a patient's risk of forming stones: a 24-h urine, or some other type of collection?
Q2。哪种类型的尿液收集最适合评估患者形成结石的风险：24 小时尿液，还是其他类型的尿液收集？
文献中关于尿石症患者的大量报告参考了 24 小时尿液成分的分析结果。绝大多数的数字表明，与正常对照组相比，结石形成患者的 24 小时尿液结石形成危险因素更常见异常 [7, 19-21]。报告还显示，24 小时异常提供了有用的信息，以帮助了解给定患者结石的根本原因，以及针对应降低他/她的结石复发风险的尿液成分变化。美国泌尿外科协会 (AUA) 和欧洲泌尿外科协会 (EAU) 在其指南中都推荐将 24 小时尿液样本作为至少评估钙结石形成者的标准程序 [1, 2]。一般而言，24 小时尿液过饱和水平可用于预测一个人结石形成的可能性 [22, 23]。
然而，正如引言中提到的，美国很少有结石患者使用 24 小时尿液数据进行评估。最近对一个非常大的队列进行的一项研究表明，未完成 24 小时尿液检查的患者（130,489 名患者中的 87%，所有这些患者都在支付 24 小时尿液检查的系统内）不太可能接受被认为可以降低结石复发风险的药物，如噻嗪类、碱性柠檬酸盐或别嘌呤醇。那些确实收集了 24 小时尿液的人服用了与 24 小时尿液分析结果明确相关的药物 [17]。这表明 24 小时尿液检测在为医生提供数据以提示和指导适当饮食建议或药物处方方面具有实用价值。
大多数与会专家表示，他们认为 24 小时尿液分析对于含钙结石患者的诊断和随访、适当的药物处方以减少结石复发、建议患者调整饮食以及患者依从性至关重要。即使在少数情况下，现场尿液足以诊断（即，胱氨酸尿症或原发性高草酸尿症），但是，24 小时尿液收集对于监测治疗对尿液成分的影响、以及患者对增加饮水量，从而增加尿量的建议的依从性的评估至关重要。
然而，在随访期间监测 24 小时尿液分析并同时调整饮食建议和药物治疗，以减少结石复发的有效性尚未确定。费拉罗等人 [18] 使用对 Borghi 试验的事后分析 [24] 调查了这个问题。由于实验设计，只考虑了短期的变化（1 周）。一项前瞻性随机试验比较了在进行和不进行包括 24 小时尿液分析的测试的饮食建议的患者中的结石的复发 [25]，该试验的结果支持 24 小时尿液测试在减少结石复发方面的作用。然而，需要更多涉及大量结石患者的长期随机对照试验来确定 24 小时尿液检测在预防结石复发方面的实际价值。
该小组同意，一天中的一部分时间进行现场尿液（包括早晨空腹尿液）或其他尿液收集也很有价值，但很少有研究确定标准 24 小时收集之外的尿液分析的最佳做法。鉴于众所周知的钙结石患者尿液成分的昼夜变化 [26-29]，似乎可以肯定的是，在一天中的特定时间分析尿液可能比综合 24 小时尿液提供更多信息。这很重要，因为在某些患者（例如儿童）中，获取 24 小时尿液样本是不切实际的。最近的一篇论文表明，下午收集儿童尿液可以在某些方面替代 24 小时尿液标本 [30]。在成人中，有证据表明个体之间的尿液成分昼夜模式存在差异 [29]，这使这种方法复杂化。然而，最近一项针对健康志愿者的概念验证研究表明，根据结石类型（例如，草酸钙在晚上 8 点至上午 8 点，尿酸在下午 2 点至 4 点之间）调查特定时间的尿液收集可能是合理的。，或在白天进行任何 2 小时定时尿液收集以获取磷酸钙 [31]。这方面的更多研究可能会有所帮助。
Q2 共识
共识小组一致认为，24 小时尿液分析对于结石患者的诊断和随访至关重要，并且应成为大多数实践中使用的主要方式。然而，专家组认识到其他尿液收集方式的重要价值，并鼓励在该领域进行进一步研究。
Q3。应该从给定的患者身上收集多少尿液，以及应该多久收集一次后续的尿液样本以监测患者的进展？
研究表明，单次尿液收集通常不能提供结石患者异常的完整图片，收集两个尿液样本进行分析通常更好[32-34]。至少进行两次分析的一个实际方面是，有时可以轻松识别饮食因素的变化（例如，当两天之间的草酸排泄量发生显着变化时），并且可以更准确地确定相关条件（例如高钙尿症）[32]。
人们还认识到，24 小时尿液检测的诊断准确性不仅随着收集的尿液数量增加，而且随着结石事件后收集尿液的时间过去而增加，这很可能是由于“结石临床效应”消失了 [35] ]。
患者教育对于正确收集尿液也很重要，既可以激励患者正确完成收集，也可以确保收集代表患者的正常生活方式。对于初始评估时的两个 24 小时尿液样本，明智的做法是指导患者在工作日进行一次采集，在非工作日进行一次采集。由患者自行选择，患者可能希望在家中采集两种标本，但大多数人在工作中的时间比在家中花费的时间多，环境和营养差异可能对确定他们的结石风险至关重要。最重要的是，24 小时尿液收集应仅在患者每天自由饮食时进行 - 切勿作为住院患者，因为医院提供的食物和饮料可能与患者通常在医院消耗的食物和饮料大不相同。家。
随访分析的频率应由所规定的治疗类型决定，但在大多数情况下，3-6 个月的初始随访是必要的 [36, 37]。如果治疗没有改变，那么此后的年度检查可能足以进行跟踪。
Q3 共识
共识小组建议对结石患者进行两次 24 小时尿液分析以进行初步评估。一次收款应在工作日进行，另一次收款应在非工作日进行。重要的是，患者在日常饮食中应收集 24 小时尿液。建议在 3-6 个月后进行随访。共识小组强调，关于如何以及何时收集 24 小时尿液样本的患者教育很重要。
Q4. Is urine composition a reliable indicator of the patient's diet?
Q4 尿液成分是结石患者饮食指导的可靠指标吗？
众所周知，饮食习惯会影响肾结石形成的风险。有多种方法可以评估患者的饮食：(1) 饮食日记；(2) 24 小时饮食召回；(3) 食物频率评估；(4) 24 小时尿化学。这些方法各有优缺点，但将 24 小时尿液成分与其中一种饮食史方法结合使用可能提供最全面的方法，从而来评估饮食的作用及其对结石风险的影响。
尿液数据提供了不依赖于患者回忆（可能存在偏差）的客观测量，并且可以快速轻松地解释与饮食相关的数据。来自 24 小时尿液分析的饮食数据还可以评估某些饮食因素之间可能的代谢相互作用，这些因素可能对结石的泌尿风险因素有影响；例如，如果患者有高尿钙，重要的是要知道同一天钠和蛋白质摄入量的标志物是否高 [38, 39]。多次 24 小时尿液收集也提供了对饮食差异的估计 [34, 40]。
众所周知，饮食钠摄入量很难通过病史或食物频率问卷来估计。在食物准备过程中添加的盐通常无法量化，就像在进餐时添加的盐一样。尿钠排泄被认为是评估钠摄入量的最可靠方法 [41]。混杂因素包括出汗过多、腹泻疾病和钠潴留（如月经期间），所有这些都会导致钠摄入量与尿钠排泄量之间存在差异，但总的来说，尿钠排泄量足以准确衡量膳食钠摄入量成为一种有用的临床工具 [42, 43]。
尿钾可作为膳食钾摄入量的标志。假设肠道功能正常，大约 85% 至 90% 的饮食钾被吸收 [42]。在稳定状态下，尿钾排泄量与肠道钾吸收量接近。因为钾主要是细胞内的阳离子，所以有相当大的能力来接受膳食负荷，从而导致从摄入到排泄钾负荷的时间偏移。然而，摄入与排泄之间仍然存在良好的一致性[43]。尿钾排泄在监测对处方钾碱的依从性方面特别有用。
尿尿素可作为总蛋白质摄入量的标志物 [42]，而硫酸盐可作为动物蛋白摄入量的标志物，因为含硫氨基酸被氧化为硫酸，硫酸以硫酸盐的形式排出体外 [42, 44]。这两个标志物高度相关，可以用来监测蛋白质摄入量。由于可能并非所有结石诊所都定期测量硫酸盐，因此应该提到的是，尿酸也是动物（非乳制品）蛋白质的可靠标志物，因为与其他尿蛋白标志物（如磷酸盐和硫酸盐）相比，仅尿酸在某些富含酸的饮食中，酸显著增加 [45]。
尽管有这些优势，但仅使用 24 小时尿液数据来评估饮食也存在弱点。这种方法只会产生一天饮食的数据，不会提供脂肪或碳水化合物摄入量的测量值。此外，仅凭尿液数据无法评估钙或草酸盐的摄入量。使用 24 小时收集进行饮食评估的另一个限制是，一些患者可能会暂时增加他们对饮食建议的依从性，以试图“改善”尿液收集的成分，他们可以轻松实现一天。这尤其适用于液体的摄入及其对尿量的影响。众所周知，患者经常试图通过在收集尿液的前一天和当天多喝水来“取悦”他们的医生。互联网也可能在指导患者（正确或错误）关于吃什么和喝什么来自我治疗结石问题方面发挥重要作用。
除了为溶质提供主要治疗终点外，通过足够大的尿量对于降低结石形成者的溶质过饱和水平至关重要。为了增加尿量，多于平均的液体摄入量本身可能无法克服在高温环境中生活或工作、体力活动或慢性腹泻的影响 [46, 47]。因此，患者应该达到尿量的目标，而不是设定的液体摄入量[42]，在这方面，24 小时尿量是一个非常有用的衡量标准。
尿液 pH 值、柠檬酸盐、钙和草酸盐取决于饮食以外的因素，因此不能用作饮食摄入量的可靠指标。柠檬酸盐和 pH 值取决于碱摄入量和膳食酸前体摄入量的平衡，以及胃肠道中碱的流失和代谢综合征等生理异常。只有一部分膳食钙被吸收，而且这一部分因人而异。尿钙也可能来自骨矿物质；此外，它受钠和蛋白质摄入量的影响[48]。总而言之，这使得仅从尿排泄量是很难评估钙的摄入量。草酸盐具有不同的肠道吸收能力，50% 或更多的尿液草酸盐来自内源性草酸盐的产生。此外，饮食本身的钙含量会影响肠道对草酸盐的吸收，这可能是因为食物混合物中不溶性草酸钙的形成减少了可用于肠道吸收的草酸盐 [49-51]。事实上，最近的一篇论文表明，在摄入食物的同时摄入高钙可减少草酸尿症，并显着减少特发性草酸钙结石形成者的尿 CaOx 过饱和 [52]。
Q4 共识
共识小组认为，尽管尿液化学成分分析作为膳食摄入量的指标存在局限性，但它提供了无法通过其他方式轻易获得的重要饮食信息，并且对于管理个体结石形成者的治疗很有价值。
Q5. How should urine collections be made—(a) in a container which does not contain a preservative of any kind, (b) in a container to which preservative has been added before collection, (c) in a container to which preservative is added after collection or (d) some other method of collection?
Q5.应如何收集尿液——(a) 在不含任何防腐剂的容器中，(b) 在收集前已添加防腐剂的容器中，(c) 在收集后添加防腐剂的容器中收集或 (d) 一些其他收集方法？
添加稳定剂以及收集和储存尿液的条件是确定 24 小时尿液成分时需要考虑的重要方面。在大多数情况下，无法立即分析 24 小时尿液样本，因此需要一种能够抑制样本中微生物生长的添加剂 [53, 54]。一种方法是在收集前将麝香草酚作为防腐剂添加到容器中（每升容器容量约 1 克麝香草酚 [54]，这种方法似乎可以保存所有要测量的重要尿液成分 [55, 56] ]. 其他防腐剂（如洗必泰）也已被使用 [57]。另一种方法是在收集前向容器中添加酸（通常是硼酸 [1]），这通常用于收集用于微生物分析的尿液 [58] ]. 但是，如果添加酸作为防腐剂，则可能需要在额外的独立样本中测量尿液的 pH 值，并且应该认识到，所测量的时间点尿的 pH 值不太可能与 24- h 标本上致 [28]。
Q5 共识
共识小组同意应在存在防腐剂的情况下收集 24 小时尿液样本，并且使用非酸性防腐剂，从而简化了过饱和计算所需的所有参数的测量。
Q6. How should collected urine be handled before aliquoting for different analyses?
Q6.在为不同的尿液分析分装之前应该如何处理收集的尿液？
当收到 24 小时尿液标本（即用非酸性剂保存）时，应首先使用 pH 计（而不是试纸）测量其 pH 值，然后将标本充分混合。一些报告表明，尿液可以等分进行各种分析，无需任何进一步处理 [59, 60]。然而，专门针对结石形成者尿液的研究表明，一份样品的酸化对于测量钙和草酸盐的晶体的正确溶解很重要 [61-63]，而另一份的碱化对于尿酸晶体的溶解很重要[63, 64]。
Q6 共识
共识小组建议，当尿液样本到达实验室时，应立即使用 pH 计测量其 pH 值。剧烈搅拌后，应酸化一份样品（至 pH 值 < 2），另一份碱化（至 6.5 或更高）以溶解样品中可能存在的晶体。
Q7. What analytes should be measured in urine and why? Should we distinguish between samples collected for the routine screening of patients and samples collected for specific studies?
Q7.应该测量尿液中的哪些分析物，为什么？我们是否应该区分为患者常规筛查收集的样本和为特定研究收集的样本？
要在 24 小时尿液样本中测量的成分由诊断疾病和计划治疗复发性结石的需要来定义。24 小时尿标本量是一项重要的测量指标，建议结石形成者增加尿量为测量指标，这是一种常见且有效的治疗形式 [65]。对于分析物，pH 值对于计算所有潜在结石成分的尿液相对过饱和度至关重要，尤其是磷酸钙和尿酸。当它的价值在某些明确定义的范围内时，它也可以作为结石类型的指标。共识小组建议常规筛查的其他尿液成分是钙、草酸盐、柠檬酸盐和尿酸，因为它们分别是高钙尿症、轻度和遗传性高草酸尿症、低柠檬酸尿症和高尿酸尿症的潜在指标，所有这些都是公认的结石形成风险因素.如上文Q 4 所述，应测量尿钠以评估膳食盐摄入量，以及其与高钙尿症的潜在联系。需要测量额外的成分，特别是为了准确计算过饱和度值 [66]，这些包括钾、镁、磷酸盐、氯化物、硫酸盐和铵。后两种成分也被推荐作为膳食成分的重要标志。肌酐可用于评估患者 24 小时尿收集的完整性，特别是如果患者正在接受一段时间的随访。正如本报告前面提到的，尿素可用于评估总蛋白质摄入量。最后，建议每位患者至少进行一次胱氨酸筛查，以排除结石的遗传原因，这是一个容易被忽视的简单诊断[67]。
Q7 共识
共识是，患者的常规临床检查所需的尿液成分（体积、pH、钙、钠、草酸盐、柠檬酸盐、尿酸、尿素、肌酐）相对较少，以提供有关可能的致病条件的初步见解并能够更完整饮食建议，但还需要更多来提高过饱和度计算的准确性（钾、镁、磷酸盐、氯化物、硫酸盐和铵）。
Q8. What inhibitors and/or promoters of crystallization should be measured in urine—if any?
Q8.应该在尿液中测量哪些结晶抑制剂和/或促进剂——如果有的话？
目前在尿液中常规测定的唯一具有相对抑制能力的物质是柠檬酸盐和镁，这两种离子的实际作用可能主要是通过降低草酸钙和磷酸钙的过饱和度，而不是通过直接作用结晶[68]。柠檬酸盐显示出一些抑制钙盐结晶的能力，但其最重要的作用可能与其与钙形成可溶性复合物的能力有关，这导致不溶性钙盐的过饱和水平降低 [69]。镁也可以发挥一定的能力来抑制钙盐的形成，在与草酸离子形成可溶性物质方面发挥着最重要的作用，这导致尿液中钙的过饱和水平降低，从而草酸盐和磷酸钙 形成减少[68]。
似乎可以肯定的是，尿液中的大分子在体外抑制和促进结晶方面发挥着重要作用 [70]，但对于这些分子中哪些（如果有的话）可用于结石形成者的治疗计划，目前尚不清楚。实验室环境中已显示骨桥蛋白和 Tamm-Horsfall 糖蛋白均能抑制结晶 [71]，并且发现结石形成者中，这两者的排泄量均较低 [72, 73]。然而，缺乏关于如何使用此类测量来管理结石形成者的治疗的数据。
Q8 共识
专家组同意，需要对尿液中结晶的抑制剂和促进剂以及如何在临床上管理它们的浓度进行更多研究，然后才能将其中任何一项的测量，作为结石形成者筛查和治疗的常规部分。
Q9. What are the best methods for analysing urine for the analytes specified in Q7?
Q9.对 Q7 中指定的分析物进行尿液分析的最佳方法是什么？
尿液中要分析的大部分成分可以使用临床实验室已经建立的方法进行测量，但每个实验室都应确认所使用的保存方法（例如麝香草酚、硼酸等）不会干扰任何进行的检测在样品上。由于制造商之间的检测在细节上有所不同，因此每个实验室都必须解决这个问题。
任何临床实验室都有用于测量体积、pH（通过仪表，而不是通过试纸或试纸）、钙、钾、钠、镁、磷酸盐、肌酐、尿素、氯化物的标准方法。对于草酸盐，酶法或色谱法已被证明适用于尿液，但草酸盐分析可能对其他化合物的干扰特别敏感，因此实验室必须仔细审查其程序 [61, 74]。应该注意的是，为了确保草酸钙晶体在尿液中完全溶解，必须将等分试样酸化至 < pH 2，特别是如果尿液中草酸盐和钙含量均升高 [57]。然而，如果使用酶促方法之一测量草酸盐，这可能会在酸化样品中的草酸盐的后续分析中产生问题。相关酶在约 3.5 至 5.5 的 pH 值水平下发挥最佳作用。这需要添加大量的碱以中和添加的酸，从而使混合物的离子强度显着增加。反过来，这可能会抑制酶的全部功能并导致低估尿液中的草酸含量 [75]。草酸盐的测量最好通过 HPLC [76] 或离子色谱法 [77] 进行，但应注意洗脱液中的高 pH 值可能导致抗坏血酸转化为草酸盐 [78]。柠檬酸盐可以通过酶促或色谱法测定 [79]。尿酸通常在自动化系统中使用酶法测量 [80]。
铵和硫酸盐（或 S）的测定并不常见。尿铵可以使用自动化系统通过酶法测量 [81, 82]，并且存在使用电子方法的潜力 [83, 84]。对于硫酸盐，氯化钡沉淀或色谱法都是成功的 [85]。
对于胱氨酸测定，硝普盐比色技术效果很好 [86]，一些色谱方法也是如此 [87]。然而，分析人员应注意，分析可能无法将胱氨酸与可溶性硫醇药物-半胱氨酸复合物区分开来。这对于服用硫普罗宁或 D-青霉胺的患者很重要，它们形成硫代半胱氨酸键以增加半胱氨酸在尿液中的溶解度。然而，硫醇-半胱氨酸键可能在样品制备过程中被破坏，释放出半胱氨酸，半胱氨酸与自身重组形成胱氨酸。结果是服用硫醇类药物的患者测量不准确，无法判断药物疗效。管理胱氨酸患者和判断药物有效性的一种方法是测量尿液的胱氨酸容量，这是一种使用固相方法的单独分析 [88, 89]。更新的技术也可能改善胱氨酸结石的治疗 [90]。
Q9 共识
共识小组得出的结论是，对 24 小时尿液收集进行适当评估所需的大多数分析物的分析在多数国家均是标准化的。该小组一致认为，需要更多的研究来开发一种简单快速的方法，用于在尿液中分离检测可溶性和不溶性胱氨酸，以监测胱氨酸尿症患者的治疗情况。
Q10. Are there any specific tests available that patients can usefully perform at home to assess their risk of forming stones?
Q10 是否有任何特定的测试，可供患者在家中进行有用的评估以评估他们形成结石的风险？
增加尿量是结石患者的常见治疗方式，据报道，对尿液颜色 [91] 或尿液电导率 [92] 进行简单的定性监测对寻求保持适当液体摄入量的患者很有用。对于某些类型的结石，尿液 pH 值是治疗成功的重要指标 [93]，建议胱氨酸尿症患者每天使用试纸进行跟踪 [1]。可以让患者在家中更准确地测量尿液 pH 值的新设备正在商业化应用 [94, 95]。潜在地，此类设备还可以提供尿液成分的其他测量。
如果要采用此类措施，重要的是要告知患者如何在家中使用适当的技术进行分析，对于许多患者来说，克服他们不愿对自己的尿液做任何事情可能是一个挑战。然而，这方面需要研究，因为人们对家庭尿液监测在降低结石复发率方面的成功程度知之甚少。
Q11. Is there is value in calculating relative supersaturation in 24-h urines?
Q11 计算 24 小时尿的相对过饱和度是否有价值？
当尿液的活性乘积（溶液中含有多少特定盐或酸的化学量度）超过其溶度积时，尿液被称为相对于给定的盐或酸过饱和，此时尿液被称为过饱和被有关的盐或酸完全饱和。当尿液处于该盐或酸的溶度积时，它被定义为具有 1 的相对过饱和度。对于草酸钙，正常成人的尿液可能具有 4 到 10 之间的相对过饱和度 [96] 但在未经处理的结石形成者的尿液可能达到 20 或更多 [22]。相比之下，正常尿液中磷酸钙的相对过饱和度在 0.4-2.3 之间 [96]，但未经治疗的结石形成者可能达到 10 或更多 [22]。对于尿酸，正常尿液的相对过饱和度在 0.4-1.9 [96] 的范围内，但未经治疗的结石形成者的值可能高达 3.5 [22]。
一般来说，任何这些盐或尿酸的相对过饱和水平的增加与沉积在结石中的矿物质一致 [97]，因此制定旨在降低结石中尿液过饱和水平的治疗方式是有意义的。事实上，相对于草酸钙，尿液相对过饱和度的降低与草酸钙结石复发的风险降低相关 [18]。
50 多年来，测量结石形成盐和尿酸的尿过饱和度一直被视为确定结石形成风险的金标准。尽管可以凭经验确定过饱和度，但复杂的计算机程序已被广泛用于计算这一重要的尿液特性。示例包括 SUPERSAT [29]、EQUIL2 [98]、JESS [99] 和 LithoRisk [100]。这些程序根据各种计算中使用的尿液成分的数量和类型，生成相似但不同的过饱和度值。通过饮食调整或相关药物降低矿物质过饱和度值已经并将继续成为大多数治疗方案的目标，因为它提供了降低结石复发可能性的潜在功效的数字指示。共识小组的几位成员表示，他们寻求将草酸钙结石形成者尿液中的草酸钙尿过饱和水平降低到其初始值的一半，但并未就该目标的明确目标值达成共识。
Q11 的共识
专家组一致认为，与尿液中任何单一分析物的测量相比，计算出的相对过饱和度值能更好地表明晶体形成的倾向，并且这些值可用于指导结石患者的治疗和评估治疗效果。
Q12. Is there any value in using indices of stone risk that seek to predict stone recurrence?
Q12 使用结石风险指数来预测结石复发是否有任何价值？
如上所述，尿液过饱和度的值可用于确定治疗目标的尿液特性（低容量、高钙等）和评估治疗的疗效（由尿液过饱和度的减少表示）。尿液分析可用来（或其他数据）预测特定结石患者的复发可能性，部分是为了减少使用复杂的计算机程序计算相对过饱和度所需的分析次数。这些指数还具有以某种方式整合数据的价值，以避免任何关于分析结果中“正常”临界值的争议 [16]。
用于计算形成草酸钙和磷酸钙结石风险的两个 Tiselius 活性乘积 (AP) 指数都是相对简单的商数，涉及尿液成分，总共只需要对尿液进行六项测量：pH、钙、草酸盐、柠檬酸盐、镁和体积[21]。这些指数的高值已被证明与结石复发相关 [101]。Robertson 风险指数集 (PSF) 是评估结石风险的另一种选择 [102]。总之，这些指数需要七次尿液测量来评估形成草酸钙和磷酸钙结石的生化风险，但它们也计算形成尿酸结石的风险。这些指数与实际结石复发相关 [66]。 BONN 风险指数依赖于实验室对尿液样本抵抗力的估计，以支持草酸钙结晶 [103]。这是一种专门的测试程序，包括对尿液中结晶促进剂和抑制剂水平的隐式评估，并声称可以区分容易形成结石的人群和不易形成结石的人群 [104]。
然而，这些措施均没有被医生广泛采用，也没有在试验中进行评估，以评估它们对特定患者结石复发的预测能力。尽管如此，这些风险指数每一个都显示出能够识别有结石复发风险的患者的希望。
Q12 共识
共识小组承认已经提出了几种基于尿液的风险指数，但目前还没有临床试验的支持将它们中的任何一个确定为患者结石复发的标准预测指标。专家组建议该领域的研究对结石治疗界具有重要价值。
Q13. How should the results of screening tests be reported to the urologist or nephrologist treating the patient and how should the results be conveyed to the patient in a patient-friendly format?
Q13 应该如何将筛查测试的结果报告给治疗患者的泌尿科医生或肾脏科医生，以及如何将结果传达给患者？
24 小时尿液测量的结果可能显示为一长串数字，对于没有经验的医生来说很难解释，对患者来说也难以理解。因此，用于呈现这些数据的简化图形格式可以大大有助于使它们在结石治疗社区中广泛使用。以简单的视觉方式将尿液分析的结果传达给相关患者也可能是一种有价值的手段。
图 1 显示了如何呈现报告的两个示例。上图显示了 24 小时尿液分析报告的一部分，其中表格中每个框的颜色和字体大小将眼睛吸引到增加的值结石形成的增加值的机会。如果从下到上阅读报告，就会看到患者随时间推移的进展。下图显示了另一种方法，其中根据尿液数据计算的风险指数以彩色目标图的形式显示，其中远离中心（即目标的红色区域）的值表明结石复发的风险较高，中间的绿色靶心显示了患者应该针对相应的值以防止结石复发。
图1 包括图形特征以帮助解释的尿液分析报告示例。a LithoLink 报告（美国实验室公司，伯灵顿，北卡罗来纳州，美国）的一部分，用于 24 小时尿液结果。请注意，超出正常范围的度量会通过背景颜色的变化以及字体大小和粗体的增加而突出显示。还会显示患者的病史，最近的结果显示在最上面。请注意，在这种情况下，患者的尿量显著增加，从而降低了草酸钙 (SS CaOx) 的过饱和值。然而，这是随着膳食盐分 (Na 24) 的急剧增加而完成的，这可能导致尿钙 (Ca 24) 的增加，这是导致磷酸钙 (SS CaP) 过饱和值增加的部分原因）。b 用于评估结石患者的 LITHOSCREEN 系统尿液结果的部分图形报告 [29]。请注意，目标值（最不可能导致结石复发）位于图表的中心，在绿色牛眼中， PSF 表示形成结石的罗伯逊生化风险，如上文 Q12 所述。患者的初始未治疗 PSF 值以紫色线条和形状显示，治疗后的值以浅蓝色显示。治疗前，该患者有形成尿酸结石和草酸钙结石或两者混合结石的风险，经过适当的饮食治疗，患者的PSF值全部落入了绿色靶心。类似的目标图也可用于 24 小时尿液和膳食成分 [29]
这只是两个例子，在我们的共识小组中，许多实验室目前利用各种此类图形方法来提高医生的可读性，并提供将结果传达给患者的有效方法。请注意，图 1 中的两个示例都允许医生向患者展示饮食或药物的改变发生了什么变化。这种图形信息可能会提高患者的积极性，并有助于在监测特定个体结石病的过程中促进医患关系。
Q13 共识
专家组强烈建议 24 小时尿液分析的结果应以增进医生和患者理解的方式进行交流，并且医生应考虑使用任何可用的图形方法。
Q14. Is there value in studying crystalluria?
Q14 研究结晶尿有价值吗？
尿液中晶体的存在是尿结石的初步证据，一方面溶质过饱和和促进剂之间的平衡已趋向于沉淀。因此，结晶尿可以提供尿液形成结石倾向的证据 [105]。然而，人们认识到这不是决定性的诊断，因为一些非结石形成者在他们的尿液中也可形成晶体 [106, 107]，至少对于草酸钙来说，这些非结石形成者晶体比复发性结石形成者的新鲜尿液样本中的晶体更小，聚集更少[108]。
对复了性尿样结晶尿的研究表明，这种尿结晶（大晶体、聚集晶体）与结石复发密切相关[22, 108]。此外，最近对 188 名患者进行了 3 年多尿液样本的研究表明，50% 或更多的尿液样本中含有晶体可以预测结石复发，其敏感性为 88%，特异性为 84% [14]。这项研究非常提示，持续性结晶尿准确地反映了结石形成的倾向。在胱氨酸患者中也观察到了类似的结果，其中胱氨酸晶体的体积也被视为高度预测会形成新的胱氨酸结石的患者 [109]。
此外，尿液结晶的检查可以揭示罕见类型的结石病。例如，尿液中的胱氨酸和2,8-二羟基腺嘌呤晶体非常有特色，在显微镜下很容易识别，是这两种遗传病的特征[105, 110]。
不幸的是，获得正确的尿液标本以确定结晶尿，需要患者在清晨提交标本，并迅速检查标本（见下面 Q15 中的评论）。此外，实验室人员必须熟练通过显微镜检查评估尿结晶。所有这些问题目前使得对结晶尿的评估很少见。
Q14 共识
结晶尿提供了结石形成倾向的自然指示，因此在评估结石复发的可能性和指示治疗是否有效方面有价值。在更多实验室进行结晶尿测定可能会使那些有动力降低结石风险的患者受益。然而，共识小组认识到需要在该领域进行研究以实现结果的标准化和易于执行的评估方法的开发（以及可能的自动化），以便结晶尿在诊断和治疗中的应用可以成为常规的一部分。
Q15. How should crystalluria best be assessed?
Q15.应该如何最好地评估结晶尿？
在目前评估结晶尿的大多数实验室中，人们认为检查第一次晨尿会产生最多的结晶，这反映了矿物质在尿液中浓度最高时沉淀的倾向。然而，除非患者住在离分析实验室很近的地方，否则这是不可能的。因此，典型的分析是使用在实验室中途收集的第二天早上的尿液进行的，并立即提交进行分析 [111, 112]。尿液保存在室温下并快速处理（理想情况下在 20 分钟内，但肯定在 2 小时内）。尿液 pH 值应通过仪表测量。将一部分尿液离心以将样品浓缩 20 倍，然后将 50 µl 移液到载玻片上并盖上盖玻片。
这些实验室通常将晶体计数记录为每个高倍视野的数量，并且使用明视野和偏振显微镜的组合来识别晶体类型 [105, 110]。使用这种方法，结晶尿可以表示为轻度（每个高倍视野 1-5 个晶体）、中度（6-10）、重度（11-20）和非常重度（> 20）。或者，可以使用机器测量来量化尿液的结晶含量 [108, 113]，这种方法可能更有可能以一种可以更广泛地评估结晶尿的方式实现自动化。正如上面在 Q14 中提到的，开发用于评估结晶尿的自动评估方法将是有用的，就像尿结晶测量和报告标准的标准化一样。需要在这些领域进行研究。
Q15 共识
对于目前的实践，共识小组建议应由熟练的观察者通过显微镜检查晨尿来确定结晶尿。同时亦认识到新方法的研究、报告标准的标准化以及进一步研究如何将检测结果应用于患者的诊断和治疗，对于使结晶尿测定在结石病治疗中的应用更加广泛具有重要意义。
Q16. How should kidney stones best be analysed?
Q16.如何最好地分析肾结石？
所有的关结石治疗的指南均将结石分析作为患者分类的第一步。事实上，如果不知道产生的结石种类，就不可能正确评估尿液分析的结果。
结石分析首先在立体显微镜下检查结石，以评估应该对结石的哪个（或多个）部分进行分析。大多数结石含有一种以上的矿物质 [114]，鉴定结石的视觉上不同的部分进行解剖对于正确分析微量成分很重要 [115]。然后应通过分子方法分析取出的结石头分，通常通过红外光谱或 X 射线衍射来识别矿物类型 [116]。无论使用何种方法，重要的是能够区分透钙磷石与其他形式的磷酸钙，以及二水草酸钙与一水草酸钙。
鉴别结石的形态类型相对简单。这可以显着支持临床相关信息 [117, 118]。这是在立体显微镜的初步检查期间完成的，通常还包括对结石内部的目视检查。例如，很容易区分最初以二水合物形式形成的草酸钙结石，这表明存在高钙尿症 [119]，即使其成分会随着时间的推移转变为矿物质的一水合物形式。
正如上文针对结晶尿的测量所讨论的那样，人们认识到，开发不需要熟练观察者的结石分析方法对于在全球范围内更广泛地进行结石形态和成分分析有价值。
Q16 共识
共识小组强烈建议尽可能将结石分析作为结石患者检查的一部分。应使用红外光谱或 X 射线粉末衍射进行分析。结石形态的视觉识别也很有价值。
Q17. Is there any value in analysing stone fragments?
Q17.分析结石碎片有什么价值吗？
对整颗结石的分析可以获得有关形态和成分的信息，但也可以发现结石在早期生长过程中的保留方式。具体来说，识别生长在 Randall 斑块上的结石很容易进行 [120]。然而，许多结石去除方法（例如，冲击波碎石术、激光碎石术）会导致结石碎裂。
尽管当结石头破碎时，结石可能如何形成的信息（例如 Randall斑块的存在）会丢失，但对碎片的分析仍然可以确定矿物成分。有时，仍然可以识结石的一般形态类别 [117]。结石分析的一般原则是，样本越完整，分析的质量就越好 [121]，因此提交碎片越多进行分析，通常比仅发送少数更好。
Q17 共识
共识小组建议对碎片进行分析，因为可以了解结石的矿物质成分（尽管只是部分）是解释 24 小时尿液结果和治疗规划的一个重要组成部分
结论
共识小组得出结论，尿液和结石的分析应该是泌尿系结石疾病诊断和治疗的常规内容。目前，24小时尿液是最有用的尿液收集类型，分析方法和解释标准广泛可用。患者教育对于获得正确的尿液样本很重要。报告尿液分析结果的图形方法对医生和教育患者都是有益的，以了解可能有益的适当饮食改变。对结石的正确分析对于患者的诊断和管理也是必不可少的。另外， 共识小组还同意对尿结晶的评估有重要价值，但小组也承认，现有的结晶尿的评估方法，还不能做为结石诊治的一部分。
译者简介
吕建林教授的专著