『名医经验』孟昭阳教授治疗心绞痛经验

心绞痛属中医学“胸痹”范畴,其起病急,变化快,如果不能及时治疗.常导致急性心肌梗死等恶性心血管疾病事件,严重影响患者的生活质量,给患者身心造成严重伤害。孟昭阳教授从事心内科临床30余年,在应用中医药治疗心绞痛方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸师从孟教授,获益颇多。现将孟师治疗心绞痛的临床经验浅述如下。
1病因病机认识
  孟师认为,心绞痛病机不外虚实两方面,而虚证又多是实证转化而来;实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊,其中痰浊与血瘀是心绞痛的重要致病因素,一方面,痰浊易痹阻胸阳,使心脉失于温煦,则导致心痛;另一方面,血瘀则血脉闭阻,脉络瘀痹则不通则痛。因此,血瘀和痰浊可单独见于心绞痛患者,然而两者往往相互胶结,相兼为病。孟师分析指出,痰浊、瘀血的产生从根本上讲都是津血代谢失常所致。二者同出一源,故常相互影响,瘀血积久,常化生痰浊,反之亦可。正如《血证论》所言“血积既久,亦能化为痰水”;流行病学调查亦表示,痰浊证患者较非痰浊证患者全血比黏度、血浆比黏度增高。血清总胆固醇和三酰甘油升高  ,进一步说明了二者的相关性。
2治疗大法
    针对痰与瘀作为重要致病因素的心绞痛之痰瘀互结证.当以痰瘀同治的治疗原则。孟师指出,痰阻可加重血瘀,瘀滞亦可加重痰阻,二者胶结难解,相互影响,故只治痰则留瘀血脉凝滞,只治瘀则留痰平添瘀滞,化痰时一定要配合活血通络之品,反之亦然。孟师指出,痰瘀同治法治疗心绞痛源远流长。在《金匮要略》中,张仲景不仅把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”,而且在治疗上根据不同证型,创立了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等方剂,为临床从痰瘀论治心绞痛方面奠定了基础。同样,《医宗粹言》也提到,“先因伤血,血逆则气滞,气滞则生痰,痰与血相聚,名日癖血夹痰,治宜导痰消血。若素有郁痰所积,后因伤血,血遂蓄滞,与痰相聚。名日痰挟瘀血。治宜破血消痰”,则更加详细阐述了痰瘀同治的观点。
    此外.药理研究证实,活血化瘀药具有改善血液流变学指标,改善心肌缺血的作用。痰瘀同治能有效地改变血液的高黏滞状态,保护动脉内膜,减少心肌损害      ,都说明了其治法确实有效。
3临床用药
    根据痰瘀同治的治疗原则,孟师临床用药多采用祛痰化瘀之品,并根据痰、瘀的轻重选择不同的用量;由痰致瘀者,孟师多采用瓜蒌薤白半夏汤为主方加减,药以瓜蒌、制半夏、薤白、枳实、竹茹、陈皮为主,重用祛痰之品,同时加用健脾助运之品以杜生痰之源,佐以化瘀之品如丹参、桃仁、红花等以活血祛瘀通络,使心脉得以通畅,通则不痛,心脉得养;同样,由瘀生痰者.多以血府逐瘀汤为主方加减,药以桃仁、红花、赤芍、丹参、当归、牛膝为主,重用活血化瘀之品,除血脉凝滞,通脏腑气血,血脉通畅,则心痛则除,辅以祛痰之药半夏、陈皮、石菖蒲等,除痰通络,杜血脉凝滞之源,且常配以健脾理气之品,气行血行,血脉通畅,胸痹心痛得除。
4病案举例
    张某,男性,56岁,2011年8月16日初诊。患者自述1个月前出现阵发性心前区疼痛,每次发作约3—5 min,伴有胸闷、心悸,自服速效救心丸后缓解。近5 d心前区疼痛发作频繁,伴有胸闷、心悸,气短,纳眠差,二便调,舌暗红,苔白腻,脉弦数。既往高血压病病史5年。查体:血压138/86mmHg,心率85次/min,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图示T波低平(V3~V。)。西医诊断:心绞痛。中医诊断':胸痹(痰瘀互结、痹阻胸脉)。经以化痰逐瘀。处方:瓜蒌30 g,薤白15 g,半夏9 g,桃仁15 g,红花12 g,丹参15 g,川芎15 g,石菖蒲10 g,郁金15 g,茯苓30 g,陈皮10 g,酸枣仁30 g。每日1剂。水煎400 mL,分早晚温服。配合应用倍他乐克12.5mg,每日2次。治疗1周后复诊,患者症状好转,胸痛次数明显减少,偶在生气、劳累后发作,偶有心悸、胸闷,纳眠好转,二便调,舌质红,苔白,脉弦,血压120/78 mmHg,心率76次/min。倍他乐克改为25 mg,每日1次,中药上方去菖蒲、陈皮.加甘松30 g,香附10g;治疗2周后复诊,患者自述胸痛未在发作,无胸闷、心慌、气短,饮食、睡眠可,舌质红,苔薄白,脉弦缓。血压120/80 mmHg,心率68次/min,心电图示大致正常。继续服用上方14剂,以巩固疗效。嘱清淡饮食。调畅情志,适度劳作。3个月后随访,胸痛未再发。

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