【探索】病案首页诊断编码工作现状与发展趋势探讨
文章来源: 中华医院管理杂志, 2018, 34(6): 458-461
作者: 黄锋
摘要
分析了当前病案首页诊断编码工作发展情况及存在的主要问题，提出现阶段迫切需要统一编码标准、正确选择编码技术、科学组织编码工作。在此基础上，对病案首页诊断编码工作的发展趋势及策略进行了探讨，提出病案首页作为重要的数据源将持续存在且越来越重要。随着ICD-11的发布和医学名词的规范化建设，诊断编码技术将快速发展，诊断编码技术的复杂性及存在大量常规编码工作量这两个因素决定了专业编码员将继续发挥关键作用。医院应重视并提高病案首页质量，加强医院诊断编码工作建设。
病案首页是对患者一次住院所产生的病历信息，用特定表格形式呈现的数据摘要［2］。卫生部早在1990年就发文统一了全国的病案首页格式和内容，同时要求在填写首页时采用国际疾病分类方法（ICD）对诊断进行编码［3］。自那时起，对诊断进行编码成为了医院病案管理工作的一项常规内容。诊断编码工作发展至今近30年，总体上分为两个阶段。2007年之前，疾病编码主要用于病历的编目和病种分类计数，这一阶段也称为传统编码阶段；2007年北京率先开展疾病诊断相关分组（DRGs）工作［3］，对编码的强烈需求和深度应用致使疾病编码工作发生了巨大的变化，编码工作进入新编码阶段。随着DRGs在全国的普及推广，编码受到前所未有的重视，编码工作迅速发展，也随之出现了一系列问题。
（一）编码扩展导致编码标准不统一：国际疾病分类系统的建立目的是为了允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录、分析、解释和比较［4］。将疾病编码用于DRGs等，则超出其设计目的，需要对编码进行扩充。美国是最早进行编码本地化的国家，澳大利亚等国也先后扩展了本国版本。北京在2006年建立了疾病分类临床版，并在全市二级以上医院使用［3，5］。与北京情况类似，近年来许多省、市在开展DRGs工作时，也相继建立了自己的扩展版本。早在1993年，国家技术监督局就颁布了国家标准《疾病分类与代码》GB/T 14396-93，等效采用［6］ WHO《国际疾病分类》第9次修订版［7］；2001年发布GB/T 14396-2001，等效采用ICD-10；2016年国家卫生计生委和国家标准化管理委员会发布GB/T 14396-2016代替GB/T 14396-2001，但这个版本并不是ICD-10的“等同采用”版，而是一个扩展版，在细化扩充时只是采用了简单的个例条目的选择性扩充，当需要支持临床管理等应用时，仍需要由使用者自己扩充［8］，不但没有起到统一、规范的作用，反而导致更多地方版本，甚至不同医院也有不同的版本。另一方面，国家卫生计生委自1990年至今，先后发布并2次修订了统一的病案首页。每版均附有填写说明，第一版要求采用ICD-9，后2版要求采用ICD-10，3个版本均未明确要求编码采用国家标准。2016年发布的《住院病案首页数据填写质量规范》也未明确要求采用国家标准。由于GB/T 14396-2016并不是ICD-10的“等同采用”版，根据首页填写说明，这个版本并不具有前2版标准的完全合规性。编码标准不统一，产生的大量编码含义不确切，无法采用统一方法处理，无法成为支付和绩效评价等工作的基础和依据，极大地阻碍了编码的应用和发展。
（二）编码技术落后于需求：根据面向应用所施用技术的差异，迄今为止的诊断编码技术可划分为4代。第一代可称为条目编码技术，是编码人员根据诊断名称与疾病分类标题名称的相似度来获得编码，医生、管理人员、信息技术人员等会采用这种技术。 其主要问题是割裂了代码之间的关系，导致编码错误。值得指出的是ICD-10应用初期推出的《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》所介绍的编码方法就属于第一代技术，现已不用。第二代可称为选择编码技术，编码人员不掌握全部疾病编码，只在了解某些病种体系条件下开展编码工作，例如对单病种病例的编码，医保或做特殊疾病管理的人员会采用此技术。 其问题是编码应用局限，由于实际患病情况复杂，病种界定困难，同样会产生编码错误或形成选择性编码。第三代可称为按例编码技术，是编码人员在完全掌握国际疾病分类编码技术条件下，严格按照分类编码规则对病例进行编码。这种编码忠实体现了疾病分类的统计目的，是目前国内绝大多数专业编码员采用的技术，其核心技术是如何用一个代码代表一个病例用于统计。 其问题在于单例统计的编码信息损失非常大，且不能准确反映临床过程。第四代可称为陈述编码技术，编码人员需要借助疾病分类代码对患者的一次住院通过一组代码表示出来，既体现目的又体现程度，还结合治疗与服务，这是对编码深层次应用所需要采用的技术，如DRGs等。 其问题是当前绝大部分编码员并未理解和掌握这种技术，甚至抵制这种技术，阻碍了编码的应用和发展。当前国内编码工作4种技术并存，技术与应用不匹配，落后于实际需求。
（三）编码工作组织管理混乱：传统编码阶段的编码应用非常局限，编码员可以独立完成编码，需求为有编码即可。疾病分类统计报表可以手工编制或通过统计码辅助完成［9］，不需要也无从谈及编码质量。在新的编码工作阶段，随着编码应用的广泛和深入，对编码质量的要求越来越高，DRGs等深层次编码应用，甚至要求采用第四代编码技术。编码工作不再局限于病案室和编码员，需要临床科室和医生的深度参与。从书写病历的信息源头开始，到填写病案首页，再到编码应用，全过程离不开临床医生，这在传统阶段根本没有甚至无法想象。编码关系到医院的利益也直接涉及医生的切身利益，受到了高度重视。这种重视转化为医院对编码员知识、技能的高标准要求，编码员不得不尽最大努力，采取各种方法提高自身的技术水平。然而这种对知识、技能提高所产生的培训需求和学习积极性却被一些协会和机构所利用，成为了其获取经济利益的机会。编码员不断参加各种培训班，拿证书，但技能提高不明显，学习内容陈旧过时，不规范，与实际需求背离。一些医院偏信证书，分辨不清什么是真正需要的技能，编码质量无法提高；另一些医院在发现编码员技能达不到期望时，干脆改变工作流程，绕开编码员让医生直接编码；有些医院甚至寄希望于采用计算机编码等极端做法；也有医院建议编码社会化，反映了医院对编码人员技能的不信任和对编码工作的误解。
（一）统一编码标准：只有统一了编码标准，编码的含义才能稳定，才能使编码成为科学管理的数据基础，支持DRGs等管理工具的有效应用［10］。统一编码标准并不是发一个统一代码表就可以解决的。编码需要结合实际需要，特别是对编码的深层次应用，需要确保技术连续性、适用性和实用性，对工作中持续产生的维护需求需要系统支持。2017年底，国家卫生计生委医政医管局发布《关于加强住院病案首页质控管理工作的函》，明确了住院病案首页中的疾病编码要依据国家标准GB/T 14396-2016，采用经过国家病案质控中心统一维护后的实用版本开展编码工作，从而使编码标准在应用层面得到统一，同时确保对临床和卫生管理工作的支持。统一版本的维护采用省级和国家级两级维护，既保障应用及时性又确保编码统一，并且做到了持续改进。具有良好维护支持体系的国家临床版标准，是病案首页疾病编码质量的重要保障。除了管理部门制定统一要求，统一编码标准需要加强理论研究和技术研发，确保统一工作科学、有序、有效，支持实际工作。统一名词术语是统一诊断编码的基础［11］。应先统一名词，然后建立统一术语［12］，在统一术语的基础上建立具有统一概念和科学定义的编码标准［13］。通过编码内涵统一，从根本上解决编码标准统一的问题。
（二）正确选择编码技术：疾病编码用途越来越广，除了医院管理、卫生管理，社保和民政等都有应用［14］。不同的应用需要不同的编码技术产生编码，适用于病案首页诊断编码的是第三代和第四代技术。不开展DRGs的医疗机构和地区，可以仅采用第三代技术，按统计要求实施编码；而开展DRGs的，则必须采用第四代编码技术。编码的应用者必须清楚，除了代码表统一，施用的编码技术决定了编码数据的适用性。编码员也应清楚，编码是有目的的，编码服务于编码应用，不能为了编码而编码。编码技术是发展的，编码规则在变化。熟练掌握第三代编码技术的编码员并非自然拥有第四代编码技术，需要进一步学习提高，特别要认真学习医学知识、临床医疗过程、卫生管理等相关知识，才能真正掌握新技术，胜任新工作。加强编码应用，在应用中提高是正确选择编码技术提高技术水平的有效途径。ICD-11属于第四代编码技术，其所关注的诊断与编码的关系，如主要诊断原则的统一及编码［15］，改进和统一主要情况编码规则［16］，从编码原则上支持提高其它诊断数量［17］，通过多代码表达诊断并有效关联诊断［18］，以及编码对诊疗过程和诊断时序的表达［19］，也是开展DRGs工作所必须关注的。结合ICD-11的编码原则和技术应用DRGs，可以使编码员的技术迅速进入第四代。
（三）科学组织编码工作：医生可以编码，理论上可以编得更好，因为患者信息是经医生采集并以病历的形式呈现出来的。但医生并不自然具有编码能力，他们必须先完整掌握编码技术。编码技术具有一定的复杂性，编码工作也有其复杂性，编码经验很重要。一位编码员1年可以完成1万多份不同疾病病例的编码，而多数医生1年大约收治自己专业的患者不超过1000例。因此医生编码的质量实际上未必能够好于编码员，医生编码的成本和效率差于采取分工的编码。科学的编码分工是医生认真写病历，准确写诊断；编码员熟练掌握编码技术，正确施用编码技术，与医生相互配合完成编码工作。编码员不可或缺，对编码员的技能评估很重要。编码工作非常实际，如果应用于DRGs，编码效用立竿见影。北京开展DRGs工作10年的经验证明，采用证书评估编码员基本没有意义，编码员的技能评估应该依据实际编码结果。因此，应当建立编码员的登记管理体系。登记管理不仅可以清楚了解编码员工作的质和量，还可有的放矢开展针对性培训。科学组织编码工作不限于编码工作本身，也可结合改进首页质量促进编码工作。编码是首页中的条目，可以通过持续改进首页填写质量促进编码工作［20］，也可在首页数据应用环节通过持续改进首页数据报送质量促进编码工作［21］，还可以通过应用编码促进编码工作［22］。
住院病案首页诊断编码工作的发展趋势关注两个方面，即住院病案首页的发展趋势和诊断编码的发展趋势。
（一）住院病案首页将持续存在并愈加重要：我国自2010年开始大范围应用电子病历，随之而来的是对病案首页存在必要性的争论。假如病案首页只是直接选择性引用病历中的信息，那么实现电子病历后确实没有必要独立保留病案首页，最多保留一个虚拟化的外部形式。但病案首页实质上是一个面向管理，基于特殊摘录规则的信息摘要，主要诊断选择原则就是首页的特殊规则，首页中的编码与病历内部的术语编码无法等同，首页的架构对第四代编码有着重要的支持和约束作用。首页的填写与编码，是基于特殊知识，会产生信息增值，目前尚无技术可以替代。此外，病案首页信息具有非常重要的实用价值。因此，在今后相当长一段时间内，病案首页将继续存在，管理会更严格，对首页数据质量要求会更高，诊断编码的作用将更加突出和重要。
（二）诊断编码技术将进入快速发展期：ICD-10自发布使用至今已近30年，其间经历了信息技术的飞跃发展和全方位的信息化建设。ICD-10的问题已经非常明显，WHO预计将于2018年发布ICD-11。ICD-11可以解决许多ICD-10无法解决的问题，ICD-11在发布时将具有多语言版，因此我国可以迅速展开应用。ICD-11的编码技术也属于第四代编码技术，国内已经积累了一定的技术经验，预计其应用将会比较顺利。标准化医学名词是诊断编码的基础，很快将实现统一并成为国家标准，术语体系建设也已经展开。与诊断编码相互配合的病历质量管理正在得到加强，与编码应用密切相关的信息处理技术与评价、评估模型都在迅速发展。因此无论自身发展、基础支持、相关技术发展和应用，都在促进诊断编码技术快速发展。
（三）编码员仍将在医院继续发挥关键作用：当前编码应用需求高涨，但部分编码员墨守成规，加之一些机构组织的干扰和误导，编码质量距离需求差距甚大，导致管理层和应用部门怀疑编码员的技术能力，甚至质疑编码员岗位存在的必要性。随着信息技术的发展和深度应用，编码员的存在意义也受到质疑。涌现出来的替代做法一是采取医生编码，仅保留个别编码员或完全不要编码员，这种做法并不能带来编码质量的提高；二是将医院编码工作交给第三方，如数据处理公司，由于无法及时与医生交流，这种方式并不适合第四代编码；三是用人工智能技术，成功采用这种方式的前提是病历资料采集与书写必须达到一定要求，当前条件下很难实现；四是不用编码，如直接采用病历信息，这种方法的问题同样是决定于病历信息的完整、可靠。凡此种种虽然可能，但都不是目前最好的编码工作方式。
诊断编码的复杂性和工作量决定了编码工作的专职特性，这种职业化需求决定了编码员的专职地位。只要编码员能够明确编码目的，真正做到不断提高自身专业知识和技能，与时俱进，就能够完成高质量的编码，达到应用要求。采用编码员编码仍是当前条件下最好的编码工作方式。认真培训编码员，编码质量一定能够达标，不可撤销编码岗位。
参考文献（略）
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