病案首页反映病情严重程度及复杂性的记录书写要点

颅脑损伤患者昏迷时间

颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和,精确到分钟。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
此处强调只有损伤患者的昏迷需要填报,而糖尿病性昏迷、脑卒中性昏迷则不需要填报。入院前颅脑损伤时间需临床医师详细询问病史,填报时与病史、病程记录一致,时间不详时以发现昏迷时间开始计算。入院后颅脑损伤时间注意患者非昏迷时间的排除。

日常生活能力评定量表得分

“日常生活能力评定量表得分(入院)”请填报“护理级别评定量表—自理能力评定—自理能力评分(入院时)得分”,“日常生活能力评定量表得分(出院)”请填报“护理级别评定量表—自理能力评定—自理能力评分(出院前)得分”。

此处为必填项目,需要临床医师查找护理级别评定量表分别填报入院时、出院前自理能力评分。

重症监护室名称和进、出时间

“重症监护室名称”请填报“ICU或CCU或XXX重症监护室或XXX ICU”等格式,即患者入ICU和临床科室内的重症监护室均要填报。“进重症监护室时间”和“出重症监护室时间”请精确到分钟填报,并严格按照“X年X月X日X时X分”的格式填写。
此处注意请勿漏填患者入临床科室中的CCU或NICU等重症监护室名称和入、出时间。

呼吸机使用时间

“呼吸机使用时间”请计算患者住院期间总的呼吸机使用时间(不包括正常手术麻醉时的呼吸机使用时间),精确到分钟。
注意呼吸机使用是否伴有如气管切开等有创诊疗操作,有创诊疗操作记录需及时、完整、准确的记录在“病程记录”里,并完成病案首页“手术及操作”栏填报工作,伴有创诊疗操作的呼吸机使用编码至96.7。对于使用无创呼吸机的患者,也需要在病案首页“手术及操作”栏填报,编码至无创机械性通气(93.9000-93.9001)。

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