读书笔记 - 脊柱微创外科（MISS）
脊柱微创外科（minimally invasive spine surgery, MISS)从20世纪90年代初逐渐受到关注。在MISS发展的第一个十年中，研究主要关注如何通过改进手术通路来减轻手术创伤。自2000年以后，更多的研究主要集中于MISS技术是否能够达到预期的效果。近期研究进一步评估了MISS效果的循证医学证据。目前，MISS技术已有多种手段用于治疗整个脊柱疾患。
这些手段可以总结为MISS的四个“支柱”，即：显微外科技术、脊柱手术的入路策略、影像及导航技术、脊柱外科器械及内植物。例如，将显微镜、内镜相集合改善了手术部位的放大率和照明，使视野更加清晰。手术器械改进可在狭小的工作通道中操作，如高速磨钻。
图示：显微镜提供36%加长臂、增加高度和清晰度，使手术医生能更按需求灵活放置。
图示：脊柱病变如何从对侧正常结构进入安全切除而不损伤关节突结构。
图示：导航导管，取代了导丝（a）。该导管可使用10mm外径金属通道（b）。近端界面连接了一个红外参考标志。钻孔钻、丝攻和无钉头的椎弓根螺钉可通过该导管置入。
图示：能用于“小切口”手术的多功能拉钩由多种部件构成，通过软组织扩张挡片来显露更大范围的手术解剖结构。
MISS定义为在确保手术效果与传统开放手术相同的前提下，凭借特定的外科技术来减少手术过程中所带来的组织损伤，进而降低术后并发症发生率，促进更快的功能恢复。
图示：MISS策略所带来的优点
DLA=daily life activity，日常生活活动
MISS技术实施过程中，要接受学习曲线的存在，起初应通过仔细的病例选择，从简单病例开始着手，会减少新技术开展中的挫折，不断扩大新技术应用的适应证。此外，通过特定技术的尸体操作培训可优化学习曲线，如果没有足够微创病例的积累，建议不要开展微创手术。事实上，目前大部分的腰椎后路融合手术仍是通过开放方式或有限的显微途径完成的。
图示：腰椎后路融合手术通路的进展。
目前，约90%的腰椎后路融合手术仍是通过开放方式或略缩小的手术通路完成的（在“开放”至“小切口”这个范围内）。MISS包括译系列手术通路的变体，从“控制的开放手术”到“手指宽度的切口”。
总结：
1. 微创脊柱外科技术只是将现有的手术入路进行微型化的改进，但并没有改变手术治疗目的；
2. 微创脊柱外科技术具有一下优点：更小的皮肤切口，更轻的软组织损伤带来更少的出血量，以及优于术后瘢痕形成减少，术后并发症发生率更低。此外，术后疼痛程度更轻，止痛药的应用更少，因而恢复更快，住院时间更短，患者可以更快地回到工作岗位和日常活动中去；
3. 当决定着手开展MISS技术时，学习曲线必须列入考虑因素之中；
4. 在特定的MISS手术操作中，辐射剂量会增加。然而，采用术中导航技术会减少外科医生和手术室工作人员的辐射暴露；
5.虽然短时间的随访研究已表明MISS技术具有较高的成本效益，仍需要长期研究证明其在卫生经济学上的优势。
参考文献：
周跃. 微创脊柱外科 - 技术、循证与争论. 山东科学技术出版社，2014
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