颈椎手术可改善颈痛和颈性头痛？
2020年06月17日，骨科权威杂志《J Bone Joint Surg Am》在线发表一篇Guest Editorial，主要讨论2019年度脊柱外科的新进展 (What’s New in Spine Surgery)，提供权威认同的临床证据指导相关治疗，用他们的话就是"A review of mostly high-quality, peer-reviewed articles"，这也是JBJS am的传统，每年都会综述骨科各个亚专业学科的年度新进展。
PMID: 32310844
在所有新进展中，我关注于里面的两个点：
1. 一项Level-II的多中心前瞻性队列研究发现，颈椎减压手术(surgical decompression)可显著提高退行性颈脊髓病(degenerative cervical myelopathy, DCM)患者所伴随的颈部疼痛 (neck pain)。
2. 一项回顾性队列研究发现，椎板成形术 (laminoplasty)可显著改善颈性头痛症状(cervicogenic headache)。
详细解读这两项研究之前，需要回顾熟悉颈椎功能障碍指数 (Neck Disability Index , NDI)，最早由Howard Vernon于1991年提出，并发表在 J Manipulative Physiol Ther杂志上 (2018年IF为1.274)，旨在让颈部疼痛(neck pain)患者进行自我评估。英雄不问出处，这篇文章发表后，得到学术界广泛认同，截至2020.06.22已被引用1720次，其中被Web of Science 核心合集引用的频次是1655次。
NDI是在Oswestry Disability Index (ODI)的基础上，改良过来的。原文是这样描述的"A modification of the Oswestry Low Back Pain Index was conducted producing a 10-item scaled questionnaire entitled the Neck Disability Index (NDI)"，ODI是由John O'Brien在1976年发起，相关调查问卷文章最早发表于1980年的 Physiotherapy 杂志上(PMID: 6450426)。
NDI共10个项目, 包括: 颈痛及相关的症状(疼痛的强度、头痛、集中注意力和睡眠) 和日常生活活动能力(个人护理、提起重物、阅读、工作、驾驶和娱乐) 两部分。每个项目最低得分为0分，最高得分为5分，分数越高表示功能障碍程度越重。
颈椎功能受损指数(%) =(每个项目得分的总和/受试对象完成的项目数×5)×100%。
最终的结果判断:
0-20%: 表示轻度功能障碍;
21%-40%: 表示中度功能障碍;
41%-60%: 表示重度功能障碍;
61%-80%: 表示极重度功能障碍;
81%-100%: 表示完全功能障碍或应详细检查受试对象有无夸大症状。
图：英文原始版本
图：原始版本的中文翻译
转自网络，翻译有出入的，欢迎加微信keven1901913805讨论
值得注意的是，原作者于2008年仍是J Manipulative Physiol Ther杂志上发表综述文章指出，自1991年NDI原版出版以来，对英文原版仅作了1处小改动，即在第1、2和3项中，所有出现“pain”一词的前方都增加了限定词“neck”，即“neck pain，颈部疼痛”。
此外，关于NDI的10个条目中，注意第1和第5条目，分别是对颈部疼痛和头痛进行自我评估。
言归正传，现在分析上述的第一点。众所周知，手术治疗DCM越来越被推荐，因为它能有效地阻止脊髓功能的恶化，改善功能损伤、残疾和生活质量。尽管颈痛是DCM患者的常见症状，但总结术前颈痛的发生率和严重程度并评估手术对颈痛影响的高质量前瞻性研究并不多见。
Schneider等开展的一项Level-II的多中心前瞻性队列研究随访2年发现，颈椎减压手术可显著提高DCM患者所伴随的颈部疼痛。起初纳入全球16个单位的757个DCM患者，所有患者进行了减压手术(surgical decompression)并完成了2年随访(具体入路不详)。664例完成术前疼痛评分，497例完成了术后2年疼痛评分。患者术前没有颈部疼痛被排除。主要评估指标是NDI评分中颈部疼痛亚评分(Q1)。
在基线，138 (20.8%)例无颈部疼痛，134 (20.2%)例为轻微颈痛，185 (27.9%)例为中等颈痛，130 (19.6%)为相当疼痛，64 (9.6%) 为非常严重的颈痛，和13 (2.0%)为难以想象的颈痛。术后2年，263 (67.6%)例患者颈部疼痛评分提高至少1分，156 (40.1%) 例无颈部疼痛。整个颈部疼痛评分从2.3±1.0 降低到1.1±1.2 (中位改变: 1.1, 95% CI: 1.0 - 1.3, p<0.0001)，且术前有严重颈痛与中等疼痛患者相比，术后2年提高更显著。
颈性头痛(cervicogenic headache)是慢性头痛的常见原因，临床上容易被低估和误诊。据报道，在整个人群中，颈性头痛发生率为1-3%，而在慢性头痛患者中，其发生率为15-20%。其具体的发生机制是不清楚的，但是大量证据表明与颈椎退行性改变有关。ACDF可明显改善颈性头痛，但运动保留的后路减压手术是否同样有效，尚不清楚。Daniel Riew教授团队进行了一项回顾性队列研究发现，椎板成形术同样可显著改善颈性头痛症状。
他们共纳入采用椎板成形术治疗143例退行性颈椎管狭窄症(degenerative cervical stenosis)患者，颈性头痛的评估是基于NDI评分中“头痛问题”(Q5)，2或3分定义为中等颈性头痛，大于3分定义为严重颈性头痛。
约50%纳入的患者，头痛是主要症状。术前NDI Q5平均评分为1.4，术后1年为0.9(p=0.01)，术后2年为0.97(p=0.04)。术前20.3%患者为中等颈性头痛，术后1年变为9.8%，术后2年为6.99%。术前7.7%患者为严重颈性头痛，术后1年变为1.4%(p=0.01)，术后2年为0.69%(p=0.01)。椎板成形术可使严重颈性头痛的1年相对危险降低82％，2年相对危险降低92％。
额外的话
慢性颈痛很常见，原因很多，大部分经保守治疗会明显改善，少部分难治性慢性颈痛、长时间保守治疗无效，又应该如何处理呢？关键是如何明确责任位置？相比慢性腰痛，慢性颈痛关注的人偏少。慢性腰痛，如果是椎间盘源性的，采取阶梯性治疗已成共识，保守治疗-介入-孔镜-融合手术(ALIF)等等。但是对于难治性慢性颈痛，如类似于腰椎间盘造影诊断椎间盘源性腰痛，通过颈椎间盘造影或麻醉明确了责任椎间盘，是否可采取ACDF？争议很大，部分学者会认为是过度医疗，也会认为常规颈前后路手术均可能会导致轴性颈痛，但这种疼痛大多数经保守治疗都可明显改善的。
对于颈性头痛，ACDF和椎板成形术均可显著改善，但发表的文章均是基于伴随症状。疼痛科或介入科医生多数认为，颈性头痛是与上颈椎有关，采用星状神经节或各种阻滞会明显改善，但上述研究所采用的椎板成形术均位于下颈椎(C4-6)，同样可改善颈性头痛。这里，值得探讨的是，颈性头痛具体诊断标准？此外，颈性头痛具体发病机制值得更深入探讨。其实，临床上很多病人是以慢性颈痛伴头痛、头晕等不适就诊，而部分医生直接认为头痛、头晕与颈椎没有关系，更不认可颈性头痛、颈性头晕的存在。但是，临床上，确实存在很大颈痛伴头晕或头痛的患者，苦于就诊很多科室，严重影响工作和学习，得不到有效治疗，这值得深入探讨研究。对于交感型颈椎病或椎动脉颈椎病的诊断标准，两者鉴别，是否应该这样命名，也是值得思考的。
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