治同一个病，为什么老师有效，而你却无效苍朮当归之神

我们先来看一则医论：

柏合公社已故老中医刘德三，百病不离当归，称“刘当归”。余于1948～1952年医治湿温邪传营血分者近20人，未治愈1人，后都经刘老治愈。现举1例析之。供销社职工龙天明之岳母患湿温，经数医治疗匝月，邀余出诊。观其神倦乏力，不饮不饥，小便短少色黄，舌红光亮无苔，脉细数无力。拟甘寒、咸寒养阴生津，方如益胃汤、五汁饮之类。服后津液不但不复，反舌绛干燥无液。后经刘德三老中医医治，3剂立起沉疴，观其处方：当归尾6g，红花6g，赤芍9g，丹皮12g，苍术6g，竹叶9g，桃仁6g，通草3g。余仿此方治同类患者，发现去苍术则治疗无效。窃思此病津液枯竭，辛燥之苍术如投，必火上加薪，但刘老用苍术量3钱，必然有效，后遇同类患者，见舌绛光亮或干燥者亦投苍术3钱，果然1剂津回，3剂获效。（李荣光）

在临床时，经常会碰到一种情况：跟着老师学习治疗某种病，感觉自己会治了，但是经常疗效不佳。这是为什么呢？

是因为老师藏着掖着没有教完整吗？有时确实有这个可能，但很多时候显然不是，因为老师的处方是公开的，中途也没有和病人私下联系加药，老师和学生的方子开得似乎也差不多。

无效的最大可能性，就在于“差不多”。老师的方子，看起来好像也是临时加减出来的，但因为经验丰富，方子的配伍是包含了经验在里边的。而学生的处方加减，则含金量要低很多了，无的放矢的可能性很大。

遇秋认为，每个人的处方，包含了两方面的内容：

一是处方人的经验，这个很难复制，因为有些经验是隐性的，不是老师不想教给学生，而是不知道从哪里说起，不知道自己的经验是否参与了这次的诊断。

举个例子，遇秋看网诊的问诊单，如果病人有抑郁症，一看问诊单就能感觉出来，通常就会加点疏肝解郁的药。当然，这也只是感觉而已，一般不太好向病人求证，因为有些病人是有去医院确诊的，有的病人根本不知道自己已经是抑郁症了。这种感觉，是经过多个病人主动诉说有抑郁症之后才形成的。如果没有这方面的经验或体会，看我医案的人，可能就会觉得我乱加药，碰到类似的病人，就会把我的疏肝解郁的药去掉，效果也就不一定有我的好了。

再举个例子，活血化瘀，遇秋经常桃仁红花一起使用，为什么？为了增强活血化瘀的作用吗？想要更强的活血化瘀效果，为什么不用虫类的水蛭？桃仁红花的活血化瘀的功效应该是比较接近的，重复使用似乎也不会叠加效果。遇秋的考虑是，桃仁红花两药是常用搭配，相对平和，便宜，桃仁经常有假，红花比较少假，一起总有一个是真的，确保效果。水蛭虽然效果好，但贵，味道腥臭，能不用就尽量不用，必要时肯定也会使用。这种经验，考虑好之后存在脑海里，碰到该用的时候直接拿来用。如果学生不问，一般也就想不起来讲，这种就属于隐性经验。

二是处方人的知识结构。

如果老师不仅懂中医，而且还懂西医，不仅懂经方，还懂时方，还有其他方面的知识。而学生，可能只懂经方，这时候开处方，学生只能学到经方那一部分，对非经方的，就忽略了，这是疗效有差别的原因。

举个例子，就说李可吧，一般都把他称为民间中医，这个说法其实是不准确的，因为他是在医院上班的中医。开始是自学，但是1978年考到了医师证，1983开始在灵石县中医院。

遇秋留意了一下《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》里边的医案，很多是1978年前后的，危重症大多数都是1978年之后的。说明什么问题？说明了他水平的飞跃，是在考了医师证之后的事情了。而考医师证，少不了考西医的知识，他的西医知识，很可能就是这段时间学习掌握的。

再来看他的医案，很多医案都有写西医的诊断结果、检查结果、指标，为什么要写？因为这些信息对他诊断病情有用。为什么会有用？因为他懂西医！而我们现在有些中医，完全不懂西医，直接忽略西医的所有检查报告。

换句话说，李可不是一般人认为那种只懂中医的人，除了中医，他还懂西医。面对危重症，还能不能抢救，在他出手之前，已经有所判断。所以抢救过来的数量比较多。当然，没有抢救价值的，他可能就没有写，因为他也没有去治。

而我们现在学李可的一部分人呢？西医完全不懂，中医也似懂非懂，就敢给人开大剂量的附子，而且还是在网上开，真的是无知者无畏。

李可用大剂量的附子，这个是真的，但是，他也特别说明：“余凡用乌头剂，必亲临病家，亲为示范煎药。病人服药后，必守护观察，详询服后唇舌感觉。待病人安然无事，方才离去。”医案记录里，也时常可以看到“余在病家守护一夜”、“余守护观察一夜”、“余守护病榻”，现在有几个开大剂附子的人能做到呢？开完就了事了。

所以，跟老师学习，要尽可能学习老师的知识结构，这样才能学到老师的“神”，这种学习，不是去参加一两场培训课就能掌握的，而是需要长期的学习浸润才行。