尿蛋白难降？关于用药，肾友还需堵住这5个漏洞

周逊 肾内科主任医师

肾病患者常见表现之一就是尿蛋白升高，而长期漏出尿蛋白对身体造成的伤害是显而易见的，不仅是营养物质的丢失，而且还会进一步引起肾脏损伤至慢性肾脏病进行性进展。通过规范治疗之后，将升高的尿蛋白降下来，则可以明显减少或避免发展为慢性肾衰竭，更不容易得尿毒症。

然而，说到降蛋白，并非都那么容易，有的肾病患者的尿蛋白非常难降。究其原因是多方面的，其中在用药上，肾友若能堵住如下这五个漏洞，降低尿蛋白或许没那么难。

漏洞一.沙坦/普利类药物用量太小

经常浏览肾为先文章的肾病朋友，应该都知道沙坦/普利类药物具有降血压之外的降低尿蛋白作用，也都知道使用这类药物可以降低肾病患者的尿蛋白。这类药物用于治肾病降蛋白的范围是非常广泛的，既可以作为尿蛋白不太高的慢性肾脏病患者降蛋白的主要药物，也可以作为其它药物（如糖皮质激素与免疫抑制剂等）的辅助降蛋白药物。然而，可能有不少肾友并不清楚的一点是，使用沙坦/普利类药物的用量太小后的降蛋白效果会较差。通常情况下，用于降蛋白的沙坦/普利类药物的用量应尽可能使用最大可耐受剂量。堵住这一漏洞，可助肾友更好的降低尿蛋白。

漏洞二.激素用量没有一步到位

我们经常遇到这样的肾病患者，担心糖皮质激素副作用太大，激素往往先从小剂量开始使用，发现降蛋白效果不好之后才逐渐加大剂量，就这样激素每一次加一点剂量，直至加到每天每公斤体重相当于醋酸泼尼松片1mg的剂量。再进一步观察疗效，发现仍然效果不佳，尿蛋白仍居高不下或仅略有下降。这也是尿蛋白难降的原因之一。正确的做法是，一旦确定需要使用糖皮质激素，一定要在第一时间使用足量激素，而不是逐渐加到足量，同时还要保证足量激素的使用时间不能低于4-6周，甚至需要8周以上，需结合具体病情而定。这一漏洞也需堵住。

漏洞三.药物血浓度未达标

对于中等量或大量蛋白尿的肾病患者，如IgA肾病、肾病综合征及狼疮性肾炎等疾病，除了用到如上所说的糖皮质激素之外，还可能用到免疫抑制剂类药物。有一类属于钙调磷酸酶抑制剂，不同于其它类型的免疫抑制剂，他克莫司与环孢素就属于这类免疫抑制剂。使用这类免疫抑制剂后，需要监测其血药浓度，如若其血药浓度未达到治疗需要的数值，就会明显影响治肾病降蛋白效果。这也是肾病患者尿蛋白难降的原因之一。一般来说，使用他克莫司或环孢素后的5-7天，应空腹抽血检查药物谷浓度，他克莫司的药物浓度需维持在5-10ng/mL，环孢素的药物浓度需维持在100-150ng/mL。

漏洞四.潜在或隐性感染未治疗

肾病患者容易并发感染性疾病，明显感染一般都能发现，也会积极治疗，对治肾病降蛋白的疗效不会有太大影响。但是，往往有些潜在感染不容易被发现或容易被忽视，这反而会明显影响治肾病降蛋白效果。若这一漏洞不能被堵住，则同样会导致尿蛋白难降。潜在或隐性感染包括，牙周感染、皮肤感染、肠道感染、盆腔炎及肛周脓肿等，还包括无明显症状的上呼吸道感染与肺炎等。找出这类感染病灶，并积极治疗，则可以部分解决尿蛋白难降的问题。

漏洞五.治疗所用的药物太单一

只有少数尿蛋白不太高或病情较轻的肾病患者，才不需要联合用药，而仅需单一用药。也就是说，绝大多数肾病患者联合用药治肾病降蛋白的效果会更好，更不至于导致尿蛋白难降。比如，尿蛋白较高的IgA肾病，所用药物可以是“沙坦类药物 糖皮质激素 来氟米特”等；再比如，大量蛋白尿的膜性肾病，所用药物可以是“糖皮质激素 他克莫司 低分子肝素钙”等；再再比如，中等量以上尿蛋白的狼疮性肾炎，所用药物可以是“激素 羟氯喹 中药或中成药”等。总之，一般情况下，治肾病降蛋白所用药物多考虑联合多种药物以达到疗效最大化。

还觉得尿蛋白难降吗？肾病朋友需要堵住如上五个漏洞，疗效一定不会太差。