2021广州痔病及便秘诊治高峰论坛(内痔内镜下微创治疗篇)学习笔记
2021年04月23-24日,由南方医科大学南方医院、广东省中山市人民医院承办的“广州痔病及便秘诊治高峰论坛”在广州市南湖假日酒店召开。子敬(广东省连州市人民医院潘新智)应邀参会学习,记录下部分“内痔内镜下微创治疗”等相关内容,现总结归纳后分享如下:
南方医科大学南方医院消化内科(广东省肝脏病学会内痔专业委员会主任委员)吴保平教授主持会议。
南方医科大学南方医院消化内科主任(广东省肝脏病学会理事长)刘思德教授致辞:只要是对老百姓有益的医学研究,微创诊疗,诊疗优化,我们就鼓励大胆去开展,努力去实践。
中国医师协会肛肠医师分会会长高春芳教授致辞:同一个病有不同的治疗方法,开展技术创新,总结、随访很重要,疗效要经得起随访;希望通过内外科专家的讨论,思想碰撞,推动学科发展,让患者获得更好、更微创的治疗,造福于患者。
一、内痔内镜下微创诊疗指南及内镜下操作共识解读——武汉协和医院内镜中心主任刘俊教授。
1、痔病是全球性的最常见肛肠疾病,将内外痔血管丛分开的解剖学边界是齿状线。正常的内痔血管丛由3个软性充血垫组成,俗称为肛垫;内痔血管丛位于黏膜下齿状线上方,在内痔中,血液通过大量的小动脉-小静脉吻合,直接从小动脉进入到小静脉。大多数小动脉-小静脉吻合缺乏肌肉壁,形成一个海绵状毛细血管网络。目前全球公认的理论是肛垫滑动/缓冲理论,即认为肛垫在肛管内的异常滑动是内痔发病的主要的病理生理机制。
2、便秘传统上被认为是痔疮发展的重要危险因素,不健康的生活方式(如饮酒、辛辣饮食、久坐)以及错误的排便习惯会增加患痔病的风险。
3、内痔是肛门齿状线以上,直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团。内痔的主要临床表现为出血、脱垂、肿胀、疼痛、瘙痒、分泌物、肛周不适、肛门肿块和排便困难等,影响病人的生活质量和正常工作,早期内痔(I-III度)如果不进行治疗,可形成混合痔和外痔等 并发症,需外科手术。
4、注意鉴别内痔脱垂,混合痔和外痔,必要时嘱病人取蹲位并模拟排便动作,便于观察内痔脱垂情况。
5、总的治疗原则是无症状的内痔无需治疗。内镜下微创治疗的目的是消除或减轻痔病症状,而不是痔体大小的变化。
6、内痔微创治疗适应证:①I-III度内痔伴有内痔相关症状;②I-III度内痔经饮食及药物等保守治疗无效;③内痔手术后复发,肛门反复手术后不能再次手术;④高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病,不能耐受外科手术;⑤不愿接受外科手术。
7、内痔微创治疗禁忌证:①IV度内痔、混合痔及外痔;②I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等并发症;③严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内镜治疗;④伴有肛周感染性疾病、肛瘘及炎症性肠病活动期等;⑤硬化剂过敏者;⑥妊娠期妇女。相对禁忌证:①精神障碍病人;②产褥期病人;③伴有结直肠肿瘤病人。套扎治疗禁忌证还包括:凝血功能障碍或正在使用抗凝或抗血小板药物;既往有低位直肠或肛门手术史、有盆腔放疗史、近期有反复硬化剂治疗史。
8、术前常规检查血常规、凝血功能、心电图等,排除其他严重消化道、凝血功能障碍、全身严重性疾病等。三年内没做过结肠镜者,需先行全肠镜检查再做内痔治疗。
9、目前内痔硬化治疗常见的硬化剂有:聚桂醇、聚多卡醇、硫酸铝钾鞣酸、消痔灵、芍倍、15%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。建议选用出针长度4-6mm的黏膜注射针。硬化治疗最主要的并发症是医源性的,包括错位注射、过深注射,从而导致直肠肛周感染、脓肿和肛管深溃疡等。
10、套扎治疗的术后疼痛的主要原因是套扎时累及到齿状线,因此推荐倒镜套扎,便于辨认齿状线,能看清痔核全貌。套扎主要目标是肿大、出血或有脱垂的痔核,建议倒镜从低位痔核开始,逐步向高位套。即使远离痔核3cm左右行直肠黏膜环切也能改善痔病症状,在行痔上套扎后,如果痔核依然较大和/或伴有脱垂,仍可对痔核再次套扎,以提高疗效;如果痔体不大但是有糜烂出血,可在痔核行硬化剂注射。
11、术后注意事项:术后注意休息,24小时内避免久坐、站,尽量避免用力大便,一周内避免重体力劳动;术后3天进食少渣饮食,避免辛辣刺激饮食,避免饮酒等;保持大便通畅,便秘病人或大便坚硬病人适当服用缓泻剂软化大便;保持肛门清洁,勤清洗,健康人群无需预防性应用抗生素;年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症病人,术后酌情应用抗菌素;使用抗凝或抗血小板药物的病人,建议至少在术后5天再恢复服用;术后疼痛明显时可考虑使用非甾体类抗炎药物等镇痛药。
12、术后并发症处理:术后出血:少量出血者,局部应用消炎止血软膏;胶圈滑脱导致的大出血,需要急诊内镜硬化等止血,严重者需要外科缝扎;外痔血栓形成:局部消炎镇痛膏和坐浴,疼痛严重者可于痔局部涂抹含有麻醉镇痛成分的药物,如丁卡因及利多卡因等;伴血栓嵌顿且经保守治疗无效时需要外科手术;肛门部不适:肛门坠胀、疼痛、肛门水肿等症状可温水坐浴,症状严重者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂;尿潴留:短暂尿潴留者,给予热水局部热敷;严重尿潴留者酌情导尿处理。
13、特殊人群的治疗:保守疗法(药物,坐浴,局部镇痛)仍是对于妊娠期及产褥期内痔的一线治疗;内痔合并炎性肠病,在病情无活动时方可考虑微创治疗;内痔治疗前建议停用抗凝剂及抗血小板药物。
二、内镜下内痔治疗关注与思考——南方医科大学南方医院消化内科、广东省肝脏病学会内痔专业委员会主任委员吴保平教授。
1、痔疮:肛垫下移学说:所谓“肛垫”(肛管血管垫)是直肠肛门正常解剖的一部分,只有其支持结构、血管丛及动静脉吻合发生了病理性改变和下移并出现症状时,才成为“痔病(痔疮)”。
2、痔的临床表现:便血量多而无痛、脱垂或脱出、疼痛及肛门不适、瘙痒、感染及炎症。
3、内痔的分度:Ⅰ度:便血、无痔核脱出。Ⅱ度:便血、便时痔核脱出,便后可自行回纳。 Ⅲ度:偶有便血、痔核脱出,需用手还纳。Ⅳ度:痔核脱出,不能还纳。因充血、水肿和血栓形成,可致肿痛、糜烂、坏死而成为内痔嵌顿。
4、痔的治疗:从传统的消除痔块转变为尽可能保护、复位已经下移的肛垫,消除临床症状,而不是消除痔垫。
5、关注两线:齿状线、肛直线:肛管内面有 6-10 条纵向的粘膜皱壁,称肛柱。平肛柱上端的环形线,即肛直肠线。相邻肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞,称肛瓣。肛瓣与相邻肛柱下 端围成的小隐窝,称肛窦。通过肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环形线,称齿状线或肛皮线。
5、适应证:1)Ⅰ、Ⅱ、部分Ⅲ期内痔(有症状、需求);过于依赖保守治疗不仅疗效不能保证,而且有可能因为延误而出现并发症。对于有指征的患者,越早手术,损伤越小、恢复起来也越快。2)黏膜脱垂/排便困难;3)危重病例痔疮出血救治;4)长蒂赘生物、痔表面的息肉切除前治疗;5)其他肛肠疾病手术后辅助治疗及补救治疗。
6、禁忌证:1)合并溃疡性结肠炎;2)克罗恩病合并肛门病变;3)齿状线区合并不明原因溃疡;4)肛门急性炎症、嵌顿、肛瘘;5)免疫缺陷、出血倾向及易感染状态;6)不适合做结肠镜检查患者(如妊娠等);7)近期(3个月内)有行硬化剂注射治疗史。
7、硬化治疗是指将硬化剂(聚桂醇、聚多卡醇)、萎缩剂(芍倍)注入痔核内,引起不可逆的血管内皮细胞损伤、无菌性炎症,导致血管闭塞、结缔组织纤维化,从而改善痔的出血和脱垂的过程。不同于食管静脉曲张、下肢静脉曲张治疗;非注入痔核内的血管。禁忌单点快速和大量注射,否则导致难治性人工溃疡等并发症;不要密集排列注射,避免肛门狭窄;对于较大痔核,先行硬化萎缩剂注射,二期再行套扎。
8、内镜下胶圈套扎术(ERBL)操作方法:1)进镜观察痔核大小和脱垂情况,决定套扎部位和点数(同一水平<4,总环数<7);2)装好套扎器并充分润滑;3)识别齿状线,部分患者齿状线难以辨认则参照肛直线:4)套扎部位分痔核及痔上粘膜;5)多点套扎需注意套扎部位的分布(同一水平相对错落);6)偏于一侧脱出,可在进镜时于患侧痔上粘膜标记,以免倒镜和旋转后失去方向;7)吸引至“满堂红”后释放套扎环并适当维持;8)套扎吸引后注意观察病人疼痛反应(非麻醉下)。
9、 ERBL套扎部位的选择:1)外科PPH手术给我们的提示:对于伴有脱垂的痔疮病人,痔上PPH部位交叉位套扎即使不针对痔核依然能改善脱垂等痔疮症状;2)伴有较重脱垂的痔疮病人行PPH部位交叉位套扎后,依然可以在套扎下方对痔核进行套扎(痔核肿大)和硬化(痔核肿大不明显伴糜烂出血);3)痔是人体关闭肛门必需的生理结构,治疗目标是消除或减轻症状和脱垂,不是消灭痔垫;慎重密集套扎!
10、报告书写模板:
1、如何合理选择套扎和硬化?硬化治疗:1)最适合I-II级内痔伴出血者,对有出血倾向者较套扎风险小;2)硬化对II-III级内痔伴脱垂的疗效不如套扎,顺镜+倒镜,多点注射;3)注射+手指按摩有利于硬化剂的均匀渗透;4)顺镜单点位过量注射是导致肛管溃疡和疼痛的原因。套扎治疗:1)最适合II-III级内痔伴脱垂者,不适合有出血倾向者,术后出血风险大;2)I 级内痔套扎后,有过度消灭痔的风险,导致肛门关闭不严;3)严重脱垂伴出血,垂直位多点套扎或套扎+硬化可显著改善脱垂症状;4)套扎点位过低累及到齿状线是术后疼痛的主要原因。
2、没有健康教育的治疗是不合格的治疗:1)术后1-2日部分患者有肛门部坠胀不适,属一般反应,无需精神紧张、多数无需处理;症状明显处方地奥司明片口服2片/次、2/日;2)保持大便通畅1周;有便秘者服用乳果糖等,忌用开塞露或栓剂。3)保持肛门清洁,每次便后用温水擦洗;4)当天卧床为主,一周内避免剧烈运动(一般活动是可以的);5)术后无需禁食禁水,合理饮食,以清淡、易消化、富营养为主。6)禁饮酒3个月,保持良好饮食、作息等生活习惯,多休息。7)无需常规应用抗生素。
3、内痔微创治疗存在的问题:1)出血:2%-4.6%左右,严重出血多见于套扎;2)疼痛:套扎明显高于硬化;3)狭窄:很少,发生率不祥;4)感染:较少发生,有肛周脓肿个案报道;5)复发:复发率不等,硬化复发高于套扎;不回避,但要控制;6)血栓:主要见于混合痔,套扎高于硬化。
三、内痔内镜下治疗的临床应用——东莞市人民医院万江院区消化内科主任陈桂权教授。
1、痔分类:1)内痔:在齿状线以上,肛垫发生病理性流血肥大,移位形成团块,一般不疼痛,以出血和脱出为主。2)外痔:齿状线以下的皮下静脉丛发生的病理性扩张或血栓形成,表面覆盖皮肤,一般不出血,以疼痛、肿块为主。3)混合痔:发生在齿状线上下,内痔与外痔相互融合。
2、痔的鉴别:1)结缔组织外痔(皮痔):因慢性炎症刺激,反复发炎,肿胀,致使肛门静脉丛周围结缔组织增生,形成皮垂;一般柔软无痛,如有炎症水肿就疼痛,混合痔治疗后可以出现。2)血栓性外痔(葡萄痔):肛门静脉炎或静脉血栓形成,剧痛,多因用力排便时静脉丛破裂,血液漏出血管外形成淤紫色,血栓在皮下隆起,如破溃可见血栓外露。3)静脉曲张性外痔(血痔):平时看不到肿胀,肛缘皮肤较松驰,在用力或便后,或下蹲时出现痔外静脉丛扩张瘀血的柔和肿块,一般不痛。
3、齿状线是肛瓣边缘和肛柱下端共同形成的锯齿状线,是直肠和肛管的交界线,齿状线的准确辨别,与痔疮的诊断,分类,治疗效果有直接关系。
4、中国痔病临床诊治指南(2006版)痔病的治疗原则:无症状的痔无需治疗;痔病的治疗目的:重在消除、减轻痔的症状;痔病的效果标准:解除痔的症状比改变痔体大小更有意义;根据痔的严重程度和患者的耐受性选择个体化治疗方案。推荐:Ⅰ、Ⅱ度内痔伴出血,内镜下硬化术治疗;Ⅱ、Ⅲ度内痔伴出血、脱出,胶圈套扎治疗。
四、互动环节:
深圳市人民医院龙华分院肛肠外科主任杨晓东教授:用消化内镜可以套内痔,但临床中几乎没有单纯的内痔;肛肠科医生处理内痔不难,外痔处理才是难的;肛垫本身是人体正常的结构,轻的内痔根本不需要治疗,建议消化内科把握好内镜治疗适应证,防止和处理好并发症很重要。
南方医科大学南方医院消化内科(广东省肝脏病学会内痔专业委员会主任委员)吴保平教授:内镜下治疗内痔的优点是视野好,几乎没有盲区,微创、微微创、无创肯定是未来的发展方向;曾经不被外科认可的ERCP、ESD两项微创技术目前都被全世界公认;学科间进一步创新发展,确实需要内外科之间充分的沟通、探讨、协调,实现向更微创的方向发展。
子敬学习体会:痔是人体肛门海绵样的生理结构,缓冲大便、保护肛门肌肉,内痔跟食道静脉曲张治疗不一样,不要追求血管内注射;而是注射至组织间或血管内;套扎是错位套扎,一定要避开齿状线;内痔是良性疾病,必须是追求无创,微微创,微创治疗为主。能否结合盆腔肛门CTA,CTV及超声内镜等对痔病进行精准诊断,由于“肛垫”(肛管血管垫)的生理重要性,一定要避免过渡治疗,对有问题的,“犯罪”的痔,做好标记,再进行硬化或套扎等精准治疗,这或许是我们努力追求的方向。
子敬(广东省连州市人民医院潘新智)2021-04-23至2021-05-30整理,此次学习给子敬较深印象为红色字体内容,感谢吴保平教授、陈桂权教授协助审稿,语音摘录内容不全,谨供各位老师参考,语音摘录内容可能存在不正确的地方,请各位老师批评指正,谢谢!
声明:以上是子敬(广东省连州市人民医院潘新智)个人的工作笔记,如有错记、漏记、记录不完整等情况,纯属于本人问题,与授课老师无关。