幕上卒中与眩晕 | 解剖特点、病例报道、文献论著
眩晕千度郑州站
——人狠话不多，先了解前庭通路的解剖走行
图 1 前庭通路的走行
注：此图中以单侧前庭神经核为例，第 1 到 3 条通路自前庭神经核上行至同侧前庭皮层，其中有 2 条（粉色）通过后外侧丘脑或旁中央丘脑达到顶岛前庭皮层，有 1 条通路（黄色）绕过丘脑直接到达脑岛下部；第 4 条（绿色）、第 5 条（蓝色）通路分别在脑桥和中脑 Cajal 间质核水平交叉到对侧，经后外侧丘脑上行到达对侧前庭皮层。此外，另有 1 条通路（红色）经胼胝体压部连接两侧顶岛前庭皮层，双侧前庭神经核之间亦存在功能连接（紫色）。Thalamus, 丘脑；Midbrain，中脑；Pons, 脑桥；Medulla 延髓；INS：Insular, 脑岛; PIVC: 顶-岛前庭皮层; INC: Interstitial nucleus of Cajal，Cajal 间质核; VN: VestibularNucleus，前庭神经核。
前 言
孤立性旋转性眩晕通常与半规管、前庭神经、脑干或小脑的病变有关，但在幕上中风导致共济失调性偏瘫后很少发生。共济失调性偏瘫是一种腔隙性综合征，引起偏瘫或锥体征，同侧协调功能受损而无感觉丧失。这可能发生在中风累及内囊后肢、脑桥、丘脑、放射冠前部和基底节。本文描述了一个病人表现为孤立的旋转性眩晕和不平衡，并发现有内囊梗死。他的表现很独特，因为他没有偏瘫，但存在向一侧偏斜。
病例报告
一名右利手64岁男子突发旋转性眩晕，步态不稳。眩晕是连续的，不受位置变化的影响。并伴有恶心和呕吐，但否认耳鸣，听力下降，言语改变，感觉障碍或肌肉无力。既往有高血压病史。
体格检查显示，在主要和偏心凝视眼位，甚至在固视时，均可见到自发的水平右旋性水平眼震，并伴有扭转成分。眼震在右眼注视时振幅增加，在左眼注视时振幅减少，没有周期性交替成分。眼震不随振动刺激，过度换气或改变头部位置所改变。甩头试验正常。眼球运动充分。患者可以单独站立，但无法双脚并拢站立（即Rhomberg征阳性）。走路时他也向右偏斜。无其他共济失调性异常，如辨距不良和轮替运动异常。运动和感觉检查无异常，腱反射正常，其余神经系统检查也正常。
实验室检查包括全血细胞计数，血电解质，血糖水平，尿液分析，肾，肝和甲状腺功能检查；所有这些都在正常范围内。症状发作后2天进行的磁共振成像（MRI）显示左内囊后肢梗死（图1）。MRA示颅内血管系统和颈部血管无明显异常。磁共振弥散张量成像显示，内囊左侧中风病灶并未破坏左皮质-脊髓束（图2）。发病第8天进行的视频眼科检查（VOR）提示自发性眼球震颤消失，摇头后见左向眼震。复查脑部MRI证实脑梗死灶局限于左侧内囊。给予患者服用氯吡格雷（每日75毫克），他的眩晕和步态逐渐改善。10天后出院，未留明显后遗症。
图1磁共振弥散加权成像显示左内囊后肢有急性梗死。
图2 扩散张量成像成像。A.冠状位显示左侧皮质脊髓束与右侧相似。B.轴位图像显示左侧皮质脊髓束未被内囊梗死破坏（箭头）。
讨 论
旋转性眩晕被定义为对自身或周围环境的旋转或运动的感知。这通常是由于幕下异常所致，通常涉及前庭系统或后脑循环障碍。
这名患者有旋转性眩晕和不平衡，没有偏瘫。通过临床测试和神经影像学研究，并没有发现脑干或幕下病变。甩头试验正常和与自发性眼球震颤相反方向的摇头眼震也提示为中枢病变。癫痫发作可能性不大，因为患者的症状持续而不是发作性的。在一项对112名患者的研究中，Anagnostou等报道脑白质疏松症与头晕有关。尽管我们的患者在脑部MRI上患有脑白质疏松症，但他没有头晕，而是出现旋转性眩晕并患有自发性眼震。因此，脑白质疏松症也不太可能是引起他的症状病因。
仅有少数孤立性旋转性眩晕病例被描述为由幕上脑梗塞引起。这些病例大多数是由顶-岛前庭皮质的病变引起的，该皮质通过丘脑投射接收前庭传入信息并通过丘脑将信息下传至前庭核。沿着这些途径的任何破坏都可能导致前庭功能障碍。Nakajima等报道了一例壳核梗死出现与本例病变相似的旋转性眩晕，但患者有偏瘫为主要症状。我们没有发现任何关于内囊后肢梗死导致孤立的旋转性眩晕、不平衡但没有偏瘫的报告。本例患者出现如此症状的一个可能的解释是内囊梗死损害了丘脑和前庭皮质之间的通路。内囊梗死引起的水肿可能暂时压迫丘脑，导致前庭功能障碍。
本例患者向右侧偏斜，最有可能是由于脊髓小脑通路的紊乱引起。源自右侧小脑的脊髓小脑通路穿过丘脑投射，终止于左大脑皮层。与本例患者一样，左幕上病变可能会干扰该途径并引起躯干共济失调。向右倾斜的另一种解释可能是左内囊梗死引起的左前庭脊髓通路的短暂兴奋。急性中风可能通过增强谷氨酸释放，降低GABA能功能，线粒体或受体改变引起短暂的神经元兴奋。
小结部分
孤立性旋转性眩晕通常与半规管、前庭神经、脑干或小脑的病变有关，但在幕上卒中很少见到。本例为一位64岁男性突发眩晕及右向水平扭转性眼震，步态不稳，且向右侧倾斜。磁共振成像显示左内囊后肢梗死，该部位病变是导致患者体征和症状的少见原因，可能与内囊梗死损害了丘脑和前庭皮质之间的通路有关。
前 言
急性脑卒中合并幕上梗死患者很少出现眩晕，即使是在大型前瞻性研究中。本文报道一例与急性壳核梗死相关的眩晕。
病例报告
57岁男性，因左侧突发无力转至本院。由于高血压和无症状性多发性腔隙性梗死，医生给他开了抗高血压药物和阿司匹林。入院时，患者有轻度左侧麻木。脑MRI扫描显示从右侧壳核背侧到放射冠有一个模糊的高信号病变(图1A-1E)。双侧皮层下、丘脑、脑桥可见多发陈旧性缺血性病变。发病3小时后，患者突然主诉眩晕并呕吐。查体见自发左向眼震、各个方向的左向凝视眼震。第2天的脑部核磁共振扫描显示没有其他损伤。第11天的MRI(图1F-1O)也未发现其他近期病变。脑电图未见异常。虽然他的眩晕、眼震和轻度左侧偏瘫迅速减轻，但当患者站起来时，仍发现躯干性共济失调。即使在康复2个月后，躯干性共济失调仍持续存在。
图1所示。DWI第1天(A-D),从壳核后部到放射冠可见一模糊的高信号病变。第11天复查DWI (F-J),FLAIR像显示（K-O）脑桥中陈旧性缺血性病变，双侧大脑白质病变。
讨 论
本文报告一罕见的旋转性眩晕，可能是由小的皮质下梗死引起。脑电图检查没有证实有癫痫放电，排除癫痫发作的可能。患者躯干性共济失调持续存在几个月，不支持周围性前庭病变。陈旧性的缺血性损伤——特别是脑桥背侧的损伤——可能也影响了患者的前庭传入通路。另一种可能出现眩晕的机制是，躯干性共济失调和/或旋转性眩晕可能存在新的脑干或小脑缺血性病变，但是复查MRI仍然阴性。
人类前庭神经皮层被认为位于顶、岛叶附近的前顶叶皮层（PIVC）。既往有报道，在脑卒中眩晕患者中发现了缺血性病变的重叠区域。在该例的病人，小的壳核梗死会损害同侧丘脑腹后复合体后部和内侧丘脑枕部到PIVC的传入通路。
有学者报道过伴有幕上脑血管病变或者脑静脉血栓形成导致的旋转性眩晕。他们推测幕上病变影响了前庭皮层的一部分。其他文献报道过右半球在空间感知方面的优势。
虽然中风患者通常很多会波及壳核病变，但他们很少主诉旋转性眩晕，对于幕上卒中眩晕发作少见的原因，我们会在以后的公众号分享。
前 言
旋转性眩晕最常与半规管、前庭神经和/或脑干的问题相关，但也有报道发生于肿瘤、梗死或出血引起的大脑皮质病变的患者。有报道认为包括顶叶皮层在内的多个皮层区域构成了前庭皮层。我们在此描述了一位经历了旋转性眩晕的患者，这与顶叶皮质缘上回梗死有关。
病例报告
一名65岁的健康女性午夜时分坐在椅子上，颈部慢慢向右侧转动后，突然出现旋转眩晕。当她的头部不固定的移向任何方向时，就会出现眩晕的现象。此时她并没有感到恶心、头痛、颈部疼痛、听力障碍或耳鸣。当天就住进了我们医院。
入院时，患者意识清醒，未出现失语症、失认症、听力丧失、运动无力、共济失调或感觉障碍;她的两点辨别感觉也是正常的。她的头向任何方向转动都会引起眩晕。患者眼球运动充分，但当其双眼处于原位时，就会出现右向自发性眼球震颤。患者没有其他神经系统症状。
化验结果包括血细胞计数、化学和凝血功能正常。彩色血流双侧颈动脉超声、经胸、经食管超声、12导联心电图、24小时心电图监测均未发现栓塞源。症状出现31小时后进行 MRI检查，病变累及左侧顶叶皮质和边缘上回，但未累及中央后回、角回、颞叶皮质、岛叶皮质或深部白质(见下图)。病变与大脑中动脉区域梗死相一致。脑干及小脑未见病变。磁共振血管造影显示脑动脉未见闭塞或狭窄，但右侧椎动脉发育不全。病人每天服用100mg的阿司匹林。1天后旋转眩晕消失，3天后水平眼震消失。
图1磁共振弥散加权成像（A、B）和Flair成像（C、D、E、F）在左顶叶皮质区和缘上回出现高信号病变（箭头）。
讨 论
本报告描述的患者突然发生位置性眩晕并伴有右侧水平眼震。MRI显示在左侧顶叶有一个新的梗死，并累及边缘上回。由于她的脑电图是正常的，所以并不考虑是前庭癫痫。因此，虽然我们没有全面检查耳蜗和前庭功能，但眩晕很可能是由于顶叶皮质梗死引起的。
既往有3例病例报告显示暂时性旋转性眩晕是大脑半球卒中的主要症状。在第一个病例中，一名30岁的女性在血管闭塞后一周内出现旋转性眩晕，以及左侧脸和身体轻微麻木和感觉迟钝。患者直立时出现旋转眩晕，但未出现位置性眼球震颤。脑梗死灶位于右侧后岛叶和顶叶皮质。在第二个病例中，一名51岁男性患者在梗塞发生30分钟内出现旋转眩晕，导致左侧偏瘫和感觉障碍。右眼水平震颤持续时间短。脑梗死部位累计右侧中脑和脉络膜前动脉,尾状核的一部分,豆状核、内囊后肢、前下内侧颞叶皮层,岛叶皮质,和颞横回。在第三个病例中，一位53岁的女性出现左方向旋转眩晕、步态障碍和言语不清，后者是暂时性的。当头部运动和直立的坐姿时，眩晕会加剧。发现患者左侧颞回有一个小的出血。患者连续两天出现旋转眩晕和眼球震颤，但未出现任何其他神经功能障碍。核磁共振显示她的左顶叶皮层有脑梗死，涉及到缘上回，对应Brodmann 40区。因此，我们的患者与上述病例的不同之处在于只有一个小的梗死，只导致眼球震颤。
人类前庭皮层的定位和功能尚未得到很好的证明。在对猴子的研究中，一些区域，包括Brodmann区2v(顶叶内沟)，3aV区(中央沟)和顶叶-岛叶前庭皮层(PIVC)(岛叶后端)已经被证明接受前庭传入。另一方面，人类前庭皮层的定位和功能尚未得到很好的证明。最近在人类前庭热电刺激过程中使用正电子发射断层扫描和功能性磁共振成像的研究显示，包括下顶叶、前扣带、颞皮质以及岛叶在内的多个皮质区域在前庭加工中发挥作用。人类皮层电刺激研究在一定程度上完善了这一信息。Penfield和Jasper通过电刺激大脑外侧裂诱发人类前庭症状，Blanke通过电刺激顶叶下叶诱发旋转感觉，对应Brodmann 40区。Guldin和Grusser假设前庭皮层是多感觉皮层的一部分，多感觉皮层在空间定向、自我运动知觉和眼球控制方面发挥作用。因此，局限于前庭皮层某一区域的病变可导致旋转性眩晕.
本例患者经历了旋转性眩晕，这是由于缘上回(对应Brodmann40区)的梗死而不是顶叶内沟（2v）或顶叶-岛叶前庭皮层（PIVC）的梗死。虽然有大量报告患者前庭皮层(包括边缘上回)梗死，但大多数患者没有发生旋转性眩晕。本病例表明，局限于边缘上回的梗死可导致前庭症状。