“边缘人格障碍”作为人类境况：儿童青少年的边缘人格
“边缘人格障碍”作为人类境况：儿童青少年的边缘人格
作者：Liliana Rusansky Drob
美国纽约布鲁克林精神分析家
译者：王安迪，拉康派精神分析实践者，多情的佛学学习者
一、边缘结构作为人类境况的一部分
正如我们此前 已经顺道讲过的，对边缘概念的另一个批判是，边缘人格的特殊困难可能是整个人类状况的普遍现象。例如，边缘饱受结构破碎断裂和自我不整合之苦，这种观点表明其他人没有破碎断裂，他们的自我是完整的。拉康遵循弗洛伊德的观点，认为人的主体本质上是分裂和不整合的。很可能投射到边缘上的东西，实际上是一种普遍的人类状况。将人类经验的破碎、分裂的性质限制在特定的一组受损个体中可能更容易加以应对。然而，对于拉康来说，遭受自我分裂的不仅仅是边缘人格；这种分裂是我们沉浸在一种语言中，以及与他人认同问题的必然结果。正如我们所看到的，在孩子自己开始说话之前，他就陷入了父母、家庭和社区的符号/语言网络中，他的需要和他们的满足通过他的家庭/文化的语言传递。根据拉康的观点，随着婴儿的成长，他的身体感受逐渐被语言化，从身体中剥离出来，身体因此被“掏空”了。曾经的快乐变成了焦虑，因为在需求和满足之间建立了距离。
因此，分析调查的主体是分裂的、分化的，这种想法与许多以人格理论为名的东西所描绘的生物—心理—社会一体化的整体观点相比，具有重要的意义（Harari, 1986）。根据拉康的思维方式，只有“边缘人格”才是分裂的、破碎的、分化的，这种想法是建立在自我心理学（也是常见的）幻觉上的，即存在一种“整体性”和“统一性”的正常状态。
拉康认为，相信有一个完整的自我，是我们把自己的“镜像”作为真实主体的一种功能。任何被问及自己的成年人都会坚持认为，他知道自己是自由的，知道自己想要什么，自己必须做什么，等等，因为他能为自己做主。然而，这种对自我的看法是一种自恋的幻觉，自我将其想象的认同隐藏起来，并将其作为自己的选择。此外，我们还相信我们知道自己在说什么，我们拥有自己的话语，这种信念可以表述为“我首先思考，然后选择我的话语，最后我把它们阐述出来”。心理学通常坚持这种观点，在其研究中，语言的获得仿佛是自我的“认知功能”之一。另一方面，拉康认为，主体是语言的效果，而不是相反。对拉康来说，主体被刻在一种几乎不由他自己选择的语言中。
诊断的连续体
对边缘结构的另一个批评是，它似乎为无限量的新诊断打开了大门。事实上，边缘人格的自我心理结构是建立在心理病理学有一个连续体的观点之上的。边缘人格据说与神经症共享某些自我优势，与精神病共享某些自我弱点。因此，在神经官能症和精神病之间可能有无数的病理层次，一些边缘理论家，例如Meissner（1978），试图列举其中的一丢丢。对拉康来说，这三种基本结构之间没有连续性。谁是神经症，谁就不可能成为精神病或倒错。而连续性的观点实际上破坏了结构概念本身。
另一方面，拉康本人也可以被批评对可能塑造人类主体与他者、语言、文化和欲望的关系的部署持有一种过于僵化的看法。对拉康来说，只有三种主要的部署——即我们在第三章讨论精神病、神经症和倒错时所描述的那些部署，以及定义各种类型的神经症的几种次级部署。在这里，拉康的 "存在主义 "似乎与他的 "结构主义 "发生了激烈的冲突。这位理论家抨击任何剥夺主体自由和用机械化术语定义病人的企图，而他持有的人类心理结构理论似乎就是这样做的，它把主体限制在三种可能的“虚幻”生活策略中的一种。拉康的观点是，一旦一个人完成了分析，他就可以在一定程度上摆脱模糊自己欲望的认同（拉康，1981），但在他的思想中，仍然存在着精神分析所提供的解放潜力和他对人类人格的结构分析之间的基本张力。事实上，正是这种固定结构与自由之间的紧张关系产生了拉康的“辩证”吸引力。
边缘诊断的兴起
对歇斯底里和倒错的兴趣下降
正如我们所看到的，根据科恩伯格和拉康的说法，不能根据症状和行为来诊断精神病理学。对拉康来说，这是因为大多数症状和行为都可能发生在拉康的三种基本结构中：神经症、精神病性和变态。任何症状、强迫症、恐惧症、冲动控制能力差，甚至幻觉和妄想都可能出现在三种基本的心理病理结构中。在此我想指出，歇斯底里患者和患有严重分离性障碍（如分离性身份识别障碍、鬼魂附体状态（possession states）的人可以出现听觉幻觉和妄想，而没有科恩伯格或拉康的精神病性结构。科恩伯格的追随者通常会把这些人归类为边缘人，而拉康人可能会首先考虑可能的神经症诊断。(人们很容易忘记弗洛伊德和布洛伊尔的歇斯底里患者是如何 "精神错乱 "的。后来被发现是贝塔·帕本海姆，后来成为德国社会工作和妇女运动创始人之一，遭受过各种妄想和幻觉的经历（弗洛伊德和布洛伊尔，1895）。这种 "歇斯底里 "的人是世纪之交常见的精神分析病人，但是，正如米歇尔·托特（Michele Tort）所指出的，对歇斯底里的兴趣，特别是在美国，几乎已经消失了。托特（1999）认为，边缘诊断的出现与人们对歇斯底里的兴趣下降相吻合，并可能被理解为对歇斯底里病人的 "重新规划"，他们有某些看起来像精神病的症状，但他们并不遭受正式的思维障碍或广泛和长期的现实检验的困扰。在这方面，人们可能会质疑拉康人如何理解最近在某些心理治疗界变得如此普遍的各种多重人格、附体状态、神游和其他分离性障碍。显然，有精神病性症状但没有精神病性结构的病人的问题是近年来出现的一个突出问题。
托特（1999年）也提出了另一个观点，即精神分析界对“倒错”的兴趣与歇斯底里症一样逐渐下降，除非它被狭义地定义为性偏差或性反常。正如我们所看到的，拉康的“倒错结构”是主体相对于他人的立场，而不是性偏差本身。从拉康派的视角来看，那些对性格病症感兴趣的人，如边缘型、自恋型和反社会型人格障碍，考虑其中一些病人的动力学是否可以用“倒错部署”来解释也不错。
回想一下，对拉康来说，在精神病中存在着法律的缺失，而在神经症中则是法律在幻想中恢复，在倒错中，主体努力使法律存在。对拉康来说，在倒错中起作用的否定机制是“否定（disavowal）”，否定父亲和所有与他有关的主题：法律、父亲的名字和父亲的欲望。倒错是拒绝放弃与一个人的（前俄狄浦斯）享乐相关的快乐，因此拒绝与父亲和法律形成认同。也许，通过在拉康的 "倒错结构 "的背景下重新考虑许多所谓的边缘型和其他人格障碍患者的反社会、无同情心和过度授权（overly-entitled）表现，我们可以获得新的见解。
二、儿童和青少年的边缘诊断
在这项研究中提出的关于边缘病理学的问题，当这种诊断被用于儿童和青少年时，就显得特别重要。其原因是，将儿童或青少年称为“边缘型”显然具有贬低的含义，不仅在儿童的治疗师心中，而且对儿童的老师和儿童世界中的其他人都会产生消极影响。因此，关于这一诊断实体存在的争议在儿童心理环境中具有重要意义，这一点已得到许多从业者的认可（Gualtieri、Koriath和Van Bourgondien，1996）。例如，一些从业者提出，儿童期边缘人格的诊断实际上代表了对遭受创伤后应激障碍的儿童的重新标记（Famularo、Kinscherff和Fenton，1991）。
在这种情况下，我们有必要回顾一下，对儿童早期发展的研究对精神分析中的边缘性概念的演变产生了深远的影响。在本节中，我将简要回顾精神分析发展心理学家对儿童边缘型人格障碍理论的一些直接贡献，以及这种诊断在应用于儿童和青少年时带来的问题。
Mahler（1958）确定了对象关系严重受损的儿童，但他们的表现比精神病患者要轻。他们被概念化为精神病的轻度或减弱的变体。Mahler通过对分离个体化过程的观察研究来支持她的发现。据她说，婴儿不能区分自我和客体表征，并以共生模式体验他或她的主要照顾者。直到孩子大约10个月大时，他才会将自己的精神身份与母亲的区别开来。分离和独立的过程是漫长的，伴随着强烈的焦虑，因为孩子明白他对照顾他的人和对他需要的满足几乎没有控制力。她描述了个体化发展的不同阶段（一个发生在12到36个月之间的过程），这涉及到内在的抚慰机制和获得能力，以实现情感平衡，因为孩子最终意识到他/她相对于他人和环境的地位。如果孩子能够接受自我和他人的现实，他将获得“客体恒定性”。她将客体恒定性定义为：尽管有分离或挫折，但仍有能力维持关系并唤起所爱之人的爱和安慰的形象。
边缘性障碍的病因被认为与上述正常发展过程的脱轨有关。如果情况确实如此，人们会期望在童年和青少年时期的不同阶段找到这种分离/个体化失败的证据。事实上，精神分析的文献很快就开始提供了对儿童的临床描述，他们的冲动、低挫折容忍度、不平衡的发展模式、退缩到幻想中的倾向、对压力的原始反应（“初级过程反应”）、缺乏结构、普遍的强烈焦虑和多种神经症症状（如冲动障碍的强迫症、仪式感、恐惧症、躯体抱怨和睡眠障碍）表明，他们正处于边缘型人格障碍的发展描述所预测的心理路径上。
Paulina Kernberg(1982)认为，对12岁以下儿童的边缘型诊断确实有效。她说，儿童有特定的思维、感知和感觉模式，这些模式会随着时间的推移而持续下去，任何模式如果变得僵化、慢性和不适应，或者产生主观的痛苦，就可以诊断为人格障碍。然而，只有仔细的长期研究才能澄清，今天被诊断为边缘型的儿童是否会成为未来的边缘型青少年和成年人。Paulina Kernberg在很大程度上与马勒的发展观点一致，并进一步描述了边缘儿童的一种特殊情绪：过度的攻击性。根据Paulina Kernberg的观点，孩子的攻击性威胁到好的客体，分裂的发生是为了尽可能地将好的和坏的分开。这种防御是为了使坏的内射物远离理想的好对象而必须的保护。坏的内射物是由分离、挫折或无法达到他人的期望而激活的。
为了进一步考虑儿童的边缘问题，有必要对内射、好的和坏的客体、攻击性、母亲和父亲的表象等术语进行澄清。尤其是在客体关系理论中所理解的主体和客体的问题，必须与拉康对这些术语的使用进行充分的对比。
詹姆斯·马斯特森（James Masterson）和唐纳德·林斯利（Donald Rinsley）（1975年）也同意这样的观点，即儿童的边缘性心理病态是由于影响分离—个体化过程的特殊病态母子互动造成的。他们进一步描述了边缘型病人的母亲类型；她的特点是在孩子的依赖性中找到满足感，奖励依附行为并制裁任何走向自主的行为。当孩子无助和靠近的时候，这样的母亲是温暖和慈爱的，但当孩子努力争取独立的时候，就会有惩罚。他们认为，这种母亲的行为促进了母亲表征的分裂，其中满足与依赖相关，惩罚与自主相关。这种模式在社会心理变化和身份危机时期（如青春期）变得尤为突出。
阿德勒（G. Adler）（1986年）遵循唐纳德·温尼科特（Donald Winnicott）的理论，利用 "抱持环境"的概念，作为解释儿童边缘病理的起源的理论结构。当父母未能提供一个关爱的环境时，孩子就会内化一个母亲的客体表征：这个表征在分离和痛苦出现时并不能提供抚慰和安慰。因此，孩子体验到一种空虚感，需要不断地用过渡性的物体，如食物或后来的药物来安抚。这样的儿童（和成人）也会变得愤怒和操纵，以引起他人的注意。
如上所述，一些作者提出了所谓的儿童边缘病理学和创伤后压力之间的密切联系。例如，Guzder等(1999)把性虐待和父母的犯罪行为作为区分边缘性儿童和非边缘性儿童的主要因素。Goldman等(1992)显示，"边缘 "儿童有更多的身体和身体/性虐待的发生率，导致他们认为边缘型人格可能部分是这种创伤的功能。Johansen(1992)认为，被虐待的儿童之所以会发展出边缘型人格障碍的症状，是因为他们在进入各种通常会产生关爱的情况下，被反复拒绝。
对儿童边缘概念的批评
儿童的边缘人格问题充满了概念上的困难，其中最重要的是人格障碍被普遍理解为是一种相对持久的、普遍的适应不良的体验、关系和应对模式。儿童和青少年正处于一个流动的发展过程中，他们的人格正在形成之中。因此，人们会问，在儿童时期确定一种独特的人格障碍是否有效。此外，在试图区分儿童期的边缘人格与其他一些疾病，如注意力缺陷障碍、行为和饮食障碍的儿童的时候，存在着众所周知的困难。例如，当边缘型儿童和非边缘型儿童（6-12岁）被送入精神病院后，为了区分特定的边缘型特征而进行比较，发现了以下变量：自我毁灭行为、易怒情绪、厌世情绪和外化行为。这些症状对于区分边缘型儿童与反社会儿童或性虐待儿童都没有用（Wood, D., Arents, 1992）。在另一项研究中，人们注意到边缘的标签对治疗计划或处置没有帮助，在某些情况下，标签的负面影响实际上是有害的（Gualtieri, Koriath, Van Bourgondien, 1997）。
一些研究表明，儿童的 "边缘 "行为可以在压力的基础上短暂地产生。例如，一项研究从定性的角度研究了这个问题，表明寄养安置的中断和忽视的情况会产生类似边缘儿童的行为（冲动、行为障碍、蔑视权威、学习成绩差）（Aquino，1998）。
其他研究者（如Berg，1992年）将边缘型儿童与冲动控制问题联系起来，并强调学习问题和神经心理学问题在被诊断为行为障碍、边缘型人格和多动症的人的破坏性行为中的作用。虽然这些情况似乎存在一些重叠，但一些研究表明，有这些问题的儿童往往成长为边缘型的成年人。
其他研究则集中于这些儿童从出生起就存在的对分离焦虑的脆弱性。它与过度紧张和恐慌有关，使这些儿童在父母不在身边的情况下更加脆弱。随着他们的成长，这些儿童感到无助和愤怒。愤怒表现为自我破坏性或其他的破坏性，他们戏剧性的行为代表了一种保护，防止他们被他人忽视，这证实了对他们内在的坏的无意识的肯定（Bemporad, 1982）。
Joseph Palombo（1982年）在其文章《对边缘儿童概念的评论》中指出，没有数据支持这样一种假设，即我们所知的成人边缘概念与儿童边缘概念之间存在相似之处。他批评了这样一种解释，即边缘状况是由儿童时期的不良的教养或不当的养育方式造成的。相反，本作者认为，这些儿童表现出的一些症状可能是在存在轻微脑功能障碍或严重学习障碍的情况下被发现的。
Gunther klosiki（1980）在他的论文《青少年边缘人格组织的诊断》中批评了把“边缘人格”这一术语作为青少年的诊断类别。在他看来，所谓边缘人格的每一个行为特征，也都是正常青少年的典型特征，即：存在自由浮动的焦虑、多重恐惧、强迫、分离、疑病、抑郁、性变态、冲动失控。这两组青少年在他们对偶像的认同和感到完全无能之间交替，反映了他们对自我怀疑和身份危机的补偿。Klosinki（1980）认为，大多数被诊断为边缘型人格障碍的年轻人实际上处于精神分裂症的早期阶段，而其他人则是在正常的青春期危机中经历了一段困难时期。他最后建议避免在青少年时期使用这种诊断，因为这些年轻男女中的许多人在成年后会有更有利的诊断，或者根本就没有。他的结论是，做出边缘诊断并将其与生物和发育问题（如多动症）联系起来，本身就会导致青少年更容易出现自尊、冲动控制等方面的问题，影响他的自尊以及在家庭和学校中的地位，这反过来又会产生一系列负面反应。
简而言之，关于儿童和青少年的边缘状况的病因和性质的争论与成人一样多，甚至更多。这导致Gualtieri等人（1997年）断言，在儿童精神病学中不存在关于这种模糊和有争议的诊断的明确指南。
儿童与青少年的边缘概念及其研究现状
目前的研究对儿童青少年边缘人格的诊断仅具有间接意义。拉康派的批评提供了一个有利的角度，可以质疑这种诊断在成人和儿童中的效用。边缘症状实际上是许多甚至大多数青少年所共有的，基于此对儿童边缘概念的批评与拉康的观点相似，即所谓的边缘成人的“破碎的结构”实际上是人类状况的组成部分。在本研究中，"凯瑟琳 "的案例说明了这样一种情况：一个年轻的成年人同时表现出这种障碍的推定的和所谓的结构性标准，但从拉康的角度他可以被理解为一个神经症并进行相应治疗。
这样的情况可以预期在青少年中经常发生，由于这个发展时期的动荡和混乱，他们很可能表现出“边缘型人格”的标志，而这种标志可能会掩盖他们的神经症（精神病或倒错）拉康式的结构。事实上，25岁的凯瑟琳似乎有许多延长青春期的特征，而且很可能正是这些特征在她看来符合边缘性标准时表现出来。儿童、青少年和学校的心理学家可能会希望在确定边缘（或同等的）诊断之前考虑这种可能性，并考虑按照拉康的基本幻想、否定的主要形式和欲望的异化等概念进行诊断和治疗，这对于治疗青少年心理动力学的更持久的特征来说，如果不是更有用的话，可能也是同等有用的方法。
解释理论的局限性
当前研究的局限性来自几个因素，其中一些因素是心理学“解释学”理论所固有的。解释的性质是，它总是要被重新解释。在目前的情况下，这种不甚明确的解释的倒退，不仅适用于我用来说明问题的案例，而且也适用于我对理论本身及其相互关系的理解。就拉康而言，不仅对拉康的解释存在冲突，对其解释者的解释也存在冲突。因此，在解释学理论的假设下，对一个案例的任何类似确定的解读，甚至对一个案例的理论的确定解读都是不可能的。虽然人类心理的解释学理论在可验证性和一致性方面的局限性是显而易见的，但在笔者看来，它的优势足以弥补它的不足之处。人们不必成为拉康派就能认识到，人类本身就是解释者，他们生活在一个由价值、意义和重要性构成的世界里，就像世界是由事物构成的一样。我们不断地解释，理解，曲解和误解对方，以及（根据精神分析理论）我们自己。一个心理学理论，以人类状况的解释性本质为出发点，有这么多值得推荐的东西：它考虑的是人的实际情况，而不是一个操作驱动的科学所规定的人应该是什么样的，以便衡量他们，并把他们钉住。解释学心理学失去的是精确性，它获得的是广度和深度。
关于这项特别研究，正如我一再强调的那样，其主要目的是从拉康派的角度就边缘问题进行对话。已经提出的案例研究也许提供了一些初步的证据，证明科恩伯格派的边缘可以用拉康的术语进行诊断和治疗，而不必求助于边缘的概念，但即使在这里我们也不能确定。案例研究的呈现必然是“选择性的”；事实上，选择过程在诊室中已经开始，并且受到临床医生自身兴趣、偏见等的制约。可以说，没有“原始数据”可以用来检验作者的假设和论断，即使有这样的数据，例如所有凯瑟琳疗程的录像带，这些数据本身也会被治疗师根据她的理论偏见选择的治疗方向所影响，等等。
这类研究的进一步局限性在于，作者本人也是作为其主要证明的案例的参与者，并且她实施了治疗。她自己对科恩伯格和拉康的理解的局限性，以及这些理论家和边缘理论所处的更广泛的精神病学和精神分析领域，也是混乱的潜在来源。由于这项研究试图比较详细地阐述克恩伯格和拉康的理论，并将它们置于对话的开端，当然，这项研究的价值将受到作者自己对所提出和讨论的理论的理解的限制，我们希望这些限制将被未来的参与者所克服，这有望成为美国精神分析学家和雅克·拉康的追随者之间有趣而富有成果的对话。
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