针灸促排卵临床概况
针灸促排卵临床概况
2015-06
闫怀士副主任医师
安徽省立医院针灸科
随着体外受精、人工授精等现代助孕技术的进步，由卵巢内卵泡发育不良和排卵系统功能失去正常，而引起排卵功能障导致的不孕更加受到人们的关注。本文收集了近20年来有关文献，对针灸促排卵的临床研究概况综述如下：
1、针灸治疗临床概况
1. 1穴位选取：现代医学认为，卵巢排卵巢功能障碍性不孕，其病机在于下丘脑功能受抑制，垂体反应性下降致使卵巢功能紊乱及内分泌失调，即与下丘脑―垂体―卵巢生殖性腺轴功能障碍有关。《内经》云“肾气盛……天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事及时下，
故有子”即肾―冲任―胞宫系统和生殖性轴有某种相似之处，女子生殖机能与肝、脾、肾三脏关系密切。肝藏血，脾统血，肾藏精，精化则天癸至。肾气充盛从而促使冲任二脉通盛、协调，精血灌注胞宫，月经如期，才可能孕育胞胎。
我们对25篇文献归纳分析，
25篇文献归纳分析(出现数/总文献)
穴位选取
治疗方法
临床研究概况
关元(中极) 21/25
卵巢(子宫)16/25
三阴交 20/25
辩证配穴 11/25
针 刺 14/25
电 针 7/25
艾 灸 4/25
配用中药 6/25
B超 15/25
BBT 15/25
CM 7/25
生殖激素 6/25
大多数文献报道，所取的主穴位是腹部局部冲、任脉的关元、中极;和卵巢穴、子宫穴 。“卵巢”、“子宫”为调补胞宫经外奇穴。“三阴交”是肝脾肾三经会穴，这样配方达到治肝肾，调冲任的目的[2]。陈氏[3]取“关元”、“中极”、“子宫”、“三阴交穴”针刺促排卵42例，临床治愈41例，占97.6％;无效1例，占2.4％。
寇氏根据临床表现，辩证分型加减配穴治疗无排卵性不孕症50例，其中痊愈40例，无效10例。认为临床表现气滞血瘀型疗效最好，肝郁肾虚型效果最差，其原因可能与情绪有关。
常氏针灸治疗女性不孕症32例的结果，治疗1-3个月怀孕9例，治疗4个月以上怀孕22例，无效1例，治愈率为97％，并认为疗效除与取穴、针灸刺激量有关外;与针灸时机也有关，针灸治疗于每次月经后12天左右进行，有利促进排卵，增加受孕机会。陈氏[6]取神阙穴治疗卵巢功能障碍性不孕症，并分单纯灸疗、加药灸疗、中西药疗，治疗结果经Q检验处理并结合临床实际，三组临床疗效基本一致。
1. 2治疗方法
1.2. 1针刺治疗：阎氏[7]针刺卵巢穴治疗卵子滞留症38例，临床治愈36例，占94.7％;无效2例，占5.3％。并设中药对照组30例。两组疗效比较(P<0.01< span="">)，针刺组疗效高于中药治疗组。认为针刺卵巢穴可能有整体调节和局部刺激两大作用。现代的实验研究已证实针刺对体内性腺激素有双向作用;另一方面针刺卵巢穴可使卵巢平滑肌收缩，促进了卵泡壁的破裂而排卵。
电针治疗：韦氏[8]采用电针促排卵106例，电针后排卵96例，排卵率为90.6％;无效10例，占9.4％，经临床观察到电针促排卵不受年龄限制，也不受不孕是原发或继发的影响。费氏[9]电针治疗多囊卵巢综合症排卵障碍30例，治愈4例，有效22例，无效4例，有效率86.67％。
严氏初步分析电针促排卵的机理有两个方面：其一为局部的刺激作用，在小腹部所取的穴位均靠近子宫/卵巢，在治疗中用深刺、重手法、较强的电流刺激，可能对成熟卵泡表面的卵巢胞膜产生一定的物理刺激，使卵泡易于破裂，从而诱发排卵。其二可引起血浆黄体生成素、卵泡刺激素水平发生变化，促使成熟卵泡破裂、排卵。
1.2.2艾灸治疗：李氏[12]艾灸治疗排卵障碍42例，有效31例，其中12例已怀孕，无效11例，有效率73.8％。并设中药组40例。两组有效率相比，(P>0.05)其差异无明显意义，证实艾灸促排卵、调月经有较好的效果。
1.2.3穴位注射治疗：屠氏[13]应用促性腺激素(HMG)穴位注射治疗排卵障碍性不孕症36例，并与传统方法治疗的26例为对照组，结果观察到促卵泡发育及排卵率，受孕率二组疗效相近(P>0.05)，用药量及副反应差异有极显著意义(P<0.01< span="">)。认为穴位注射HMG与传统的大剂量给药法结果相近，副反应则明显减少。
1.2.4穴位埋线：陈氏[14]取三阴交穴位埋羊肠线治疗24不排卵患者，随访22例，其中18例排卵，16例妊娠，4例无效，此4例为继发闭经患者。认为三阴交穴位埋线是一个较理想的促排卵方法，临床上观察到一次埋线长期调节卵巢功能;除能调整月经，促使排卵治疗不排卵性不孕症外，对多囊卵巢综合症也有疗效。
1.2.5针药并用：郑氏[15]针刺加口服中药并用治疗无排卵型不孕症32例;治愈(受孕)9例，有效(排卵)16例;无效7例。并设西药组(克罗米酚对照组)32例。两组经X2检验，排卵率无显著差异，P>0.05;对照组所用的克罗米酚有雌激素样作用，因此受孕率偏低，两组有显著差异P<0.05< span="">。临床观察治疗组没有克罗米酚所引起的黄体化未破裂卵泡发育综合征的副反应。
祝氏针刺中药结合诱发排卵59例，总排卵率为52.5％。并临床观察了短期疗效在辨病与辩证之间均无显著差别(P>0.05);针刺加中药的效果与单纯针刺的效果之间均无显著区别(P>0.10);治疗的排卵效果和治疗前的EI(伊红指数)水平之间无显著关系(P>0.05)。结果提示针刺和中药结合治疗诱发排卵有相辅相成的关系。
舒氏按月经周期给予以补肾为主的中药加针刺，用人工周期法治疗卵巢功能失调患者27例，并设西药(氯芪酚胺)组。两组排卵率基本一致(P>0.7)。初步认为，中药加针刺诱发排卵没有过度刺激卵巢的副作用。
2、针灸临床研究概况
生殖周期中卵泡发育和排卵的形态学变化特征，及伴随排卵活动的生殖激素变化和激素对靶器官作用而引起的症状、体征和组织学的特征性变化，这些可作为排卵监测的指标或参数。
2. 1症状性激素效应
性激素周期性变化，对靶器官作用的激素效应引起的症状及体征变化，作为排卵监测的临床指标。
2.1.1基础体温(BBT)：检测育龄妇女的BBT能间接检查卵巢功能是否健全。BBT被广泛应用作为间接测定排卵功能的简便方法;观察各种促排卵治疗方法的效果。双相BBT是有排卵月经周期的临床表现。浦氏[18]针刺促排卵63例，临床观察基础体温，单相(不典型双相)转为不典型双相(典型双相)48例，无效转相5例，总有效率92％。
提示单纯针刺对育龄妇女的基础体温有良好的调节作用。认为针刺对丘脑―垂体―卵巢性腺轴有增强自身调节的作用。俞氏[19]观察到无排卵月经失调患者手指掌的皮肤温度低，经电针治疗后可上升者，其排卵率显著增高。并观察到手部的皮肤温度变化与血ß-内啡肽样免疫活性物质(ß-EPIS)变化有一定关系。
认为可能是电针后手部皮温的变化在一定程度上和下丘脑调节促性腺激素释放激素的变化有相关联系;其可成为电针促排卵的预测指标。
2.1.2子宫颈粘液(CM)检查
CM的分泌不受神经的控制，而是受卵巢类固醇激素的影响，能反映体内卵巢内分泌功能的变化，CM的结晶主要受雌激素的控制，雌激素促使结晶的形成，而且有周期性变化。羊齿状结晶试验可做为估计雌激素水平的指标之一，特别是在用各种促排卵方法治疗时可起指导作用。
钟氏对20例 排卵障碍者，针刺治疗前作CM结晶试验，均未见羊齿状结晶。经针刺治疗后(一至三个周期治疗)，17例可见羊齿状结晶，并经检验证实患者有排卵;5例无效。
2.1.3组织学特征
虽然阴道上皮对各种类固醇激素都有反应，但对雌激素最敏感，且呈现周期性变化。俞氏[19]用阴道脱落细胞检查(VS)以伊红指数(EI)作为体内雌激素作用水平的参考，观察到无排卵月经失调患者EI低，经电针治疗后EI可上升者，其排卵率显著增高。
祝氏分析中医辨症分型和EI的关系，肾虚和脾肾阳虚者中EI<< span="">30％者分别占74.2％和64.3％，高于肝肾阴虚者(57.1％)，经统计学处理无显著意义(P>0.05)。并认为总排卵率与治疗前的伊红指数(EI)无显著关系。
2.2形态学征象
近来，高分辨的实时超声已应用于卵泡发育及排卵的形态学检查，由于超声无损伤性，可作连续的动态监测，其结果快速准确，优于传统的体温测定和血液内分泌检查。冯氏[21]应用超声监测针刺促排卵，观察到对小卵泡不能发育成熟者，能使之发育;对于卵泡过大者，能使之迅速破溃并排卵。
结果表明，用针刺疗法治疗不孕症，对卵泡发育正常者疗效肯定，成功率78.6％;对部分卵泡发育障碍者，有促使卵泡成熟、诱发排卵之功效。舒氏[15]系统观察了10例中药加针刺人工周期法治疗前后卵泡发育的情况，结果证实，中医组确有促进卵泡发育的作用，与氯芪酚胺治疗无显著性差异。
但氯芪酚胺治疗能过度刺激卵巢已为大家所公认，为此中医组系统观察的10例，在B超下均未见多个可辩认的卵泡同时存在的图像，拟可初步认为，中药加针刺诱发排卵没有过度刺激卵巢的副作用。并查阅相关文献未见有中药、针刺诱发排卵并发过度刺激卵巢的报道。
2.3生殖激素
2.3.1腺垂体的生殖调节激素
主要为促卵泡激素FSH和黄体生成素(LH)，其分泌呈双相型周期性变化，排卵前有一个短时间峰性分泌，即排卵峰。确定其起始峰及达峰顶的时间可预测排卵。俞氏[22]在电针促排卵有效的基础上，对10例确诊无排卵的患者进行电针治疗前后血FSH、LH水平变化的检测。
其中，电针后有效患者8例，其血FSH、LH值及FSH脉冲频率数在电针后均上升;电针后无排卵者2例，其FSH、LH值均无明显变化。提示电针是通过中枢神经系统调节FSH、LH分泌起促排卵作用的。
马氏针灸治疗多囊卵巢综合征(PCOS)98例临床观察，全部病例作血清FSH和LH放射性免疫测定，治疗前血清LH水平明显升高，治疗后LH水平明显降低，LH治疗前后比较，有非常显著性差异(P<0.01< span="">);同样LH/FSH比值 治疗后降低，接近正常值 ，LH/FSH治疗前后比较，有非常显著性差异(P<0.001< span="">)。
并设克罗米酚治疗进行了对照，治疗后两组间LH比较，有非常显著性差异(P<0.001< span="">);LH/FSH比较差异非常显著(P<0.01< span="">)。表明针灸治疗对PCOS患者促性腺激素的调整作用优于对照组，使人体内分泌功能调整到新的平衡状态从而恢复卵巢正常功能。
临床观察治疗组与对照组的治愈率、妊娠率相比有，有显著性差异(P<0.01 ，P<0.05< span="">)，说明治疗组不仅疗效好于对照组，而且妊娠牢固，不易流产。认为治疗组通过针灸的治疗作用，使患者自身卵巢功能恢复而排卵、妊娠，各组织器官的功能都是靠内在的调节作用恢复正常。而对照组是在外界大量的促排卵药(克罗米酚)的作用下产生排卵、妊娠。当外界药物作用停止后，这种功能不够稳定，容易流产。
2.3.2卵巢类固醇激素
卵巢主要分泌雌激素和孕激素。雌激素以雌二醇(E2)活性最强，卵泡期循还中E2的增加与卵泡直径呈正相关，因此正常周期中雌激素水平可反映卵泡发育阶段。雌激素协同FSH促进卵泡发育，诱导排卵前LH的出现而引发排卵，是卵泡发育、成熟、排卵不可缺少的调节因素。孕激素以孕酮的生物活性为最强，排卵前的孕酮上升与测到LH峰具有同样意义，有预测排卵的价值。
血孕酮是排卵周期中变化幅度最大的激素，已作为检测排卵的常用指标。沙氏[24]针灸治疗卵巢早衰不孕症，并设西药组(克罗米酚、已烯雌酚)对照。用放免法测定雌二(E2)，针灸组治疗后、及治疗后30天、90天血清E2 均呈上升现象，与治疗前比较差异非常显著(P<0.001< span="">);治疗后90天与治疗后30天比较差异显著(P<0.05< span="">)。西药组治疗后及治疗后30天与治疗前比较，E2水平虽升高，但无统计学意义(P>0.05)。
第90天上升明显，与治疗前比较差异显著(P<0.01< span="">)。治疗后90天与治疗后30天比较差异不显著(P>0.05)。认为针灸治疗能激活自身的生殖内分泌，恢复其正常的生理动态平衡;作用比较持久，停止治疗后在较长时间内效应仍明显。西药治疗是靠外界激素的作用来恢复人体激素水平，当外界因素消失后，人体激素的动态平衡不够稳定，虽然近期疗效较明显，但停药后效应不够持久。
莫氏采用针刺促排卵取得了良好的临床疗效，并用放射免疫分析法测定孕酮等生殖激素。孕酮低于正常的患者，治疗后恢复到正常范围，治疗前、后比较差异显著(P<0.01< span="">)。对其它激素FSH、LH、E2具有双向的良性调节作用。即使高降低，使低升高，总体趋向正常范围。但对催乳素(PRL)的作用似乎不明显。
3、小 结
回顾近20年来有关文献，证明针灸对促排卵有较好的临床效果，有效率和副作用均明显优于西药促排卵。针灸治疗此病多选用腹部局部取穴：关元(中极)、卵巢(子宫);治疗方法多用针刺(电针)。用快速、准确的实时超声确认临床效果，简单易行的BBT方法进行监测排卵。
实验室方面检测患者的生殖激素FSH、LH、E2等，并证实了针灸治疗对这些激素呈双向的良性调节作用。所综述的文献未见报告有发生“卵巢过度刺激综合症(OHSS)”，针灸是可作为配合现代助孕技术的安全、有效手段。
所综述的文献对于无效患者缺乏进一步的探讨;对针灸促排卵机理的研究多数文献引用传统的中医经络理论，报道了对H―P―O性腺轴生殖激素FSH、LH、E2等生殖激素的改变;仅钟氏[26]报道了以家兔进行实验，观察针灸促排卵的反应，血液中LH和孕酮的含量变化，初步探讨针灸促排卵的机制。
今后应跟踪现代医学对H―P―O性腺轴排卵机理的研究进展，进一步的明确针灸促排卵的机制。