血小板减少的患者，如何调理

我们心内科，冠心病、高血压的病人相当多，经常有大量的服用阿司匹林肠溶片的患者。阿司匹林肠溶片我们知道是一种抗血小板的药物，自然可以导致血小板减少，下面写的正是一例血小板减少的患者。

这是一位多年冠心病的患者，曾先后两次在我们心内科做支架手术治疗。患者经常来门诊取药，一次复查血的时候，偶然发现血小板比较低，只有50×10°(正常值100~300×10°)，其他血象方面包括血红蛋白、白细胞等还挺正常。考虑到患者常年服用两种抗血小板药物，可能与此相关。但是患者近期再次行支架术，依西医冠心病指南，仍需双联抗血小板治疗。无奈之下求助于我，使用中药调治。

患者，女性，六十一岁，面色蜡黄没有光泽，除了腿没有力气，动则自汗之外，没有过多的不适主诉，二便尚可，吃饭也不错，睡眠稍差(原因是夜间需要起来照顾家里的病号)。查舌黯红，偏嫩，苔薄少，两侧有薄薄的一溜白沫，脉左沉，尺涩，右寸弱，关尺沉细弦软。患者除冠心病、高血压等慢性病之外，尚有胆囊泥沙样结石。但是细问并无口苦，胁满胀等不适。

根据患者面色黄暗，很快就能想到患者气血不能荣养于面，但是不荣养，不一定等于气血亏虚，因为还有一种气血受阻不得荣养于面的情况。患者舌红少苔，脉细，自然有阴分亏虚的病机在里面。但是阴虚的人阳气易于偏亢，故而时常能见到面色潮红表现，而此患者不光面色蜡黄尚且无光泽，显然阳气并不亢，反倒是有虚弱可能。进一步分析，患者存在瘀血表现，如舌黯，冠心病冠脉血管反复狭窄等都是瘀血证据。但是瘀血导致气血不荣养于面，只能是偏于一隅的，不可能导致整个面色蜡黄无光泽的，结合乏力自汗，自然考虑气的不足，导致血不上荣。血虚的表现，除了面色黄，脉细之外，并无十足证据。因此我考虑此病为气阴两虚兼夹肝郁瘀血。顺便要提的是，肝郁的问题是从患者舌边两侧白沫断出来的。阴虚肝阳不亢，反见肝郁也是气不足的作证。脉象上分析，左尺脉涩，右寸弱，自然也是肾阴不足，肺气不足的证据。

考虑到患者血小板减少的问题，我考虑与脾土相关。因为此前我研究血常规化验检查，根据阴阳五行分类，个人认为红细胞的问题归结于水，白细胞的问题归结于火，嗜酸性粒细胞的问题归结于木，嗜碱性粒细胞的问题归结于金，血小板的问题归结于土。这种分类的方法，可能尚不完美，但在临床上我常用此思路进行诊治。也曾以此为据，用补中益气法治疗了一些血小板减少的患者，效果尚可。

结合此前的辨证，我考虑患者主要问题是脾的气阴问题，兼有肺肾的问题，所以我选择以健脾养阴为主，选方以参苓白术散为主，考虑到以脾阴不足为主，去方中香燥之药，为防白术闭肾气也予以去除，以山药为君，加芡实、灵芝健脾兼顾肾，佐以丹参、红花活血，女贞子、五味子滋阴补肾，菟丝子、补骨脂阳中求阴，稍用黄芪益气升阳，秦艽、蝉蜕风药疏肝佐助，鸡内金、徐长卿运脾消积对治胆囊结石。

药进两周，患者自觉症状明显改善，乏力明显减轻，自汗也不明显了。我从患者复诊时的面色判断，应该肝郁已经缓解，查舌一看，果然舌两侧白沫已不见，只是舌苔仍然薄少。脉象无大变。前方去徐长卿，减鸡内金，防其克伐伤阴伤气，增玉竹滋阴润肺悦脾，生地榆凉营防菟丝子、补骨脂类助火伤阴。

后患者症状已不明显，或加龟板、鳖甲滋补真阴，或增砂仁运化脾胃，治疗两月有余，复查血常规，血小板已增至153×10L。予以参苓白术丸善后。来年复查血常规，血小板仍正常。考虑双抗已达治疗期限，予以停用阿司匹林肠溶片，保留氯吡格雷片抗栓治疗。

血小板减少的问题临床上原因有很多种，这个患者显然是跟服用抗血小板药相关。其实细想一下，抗血小板药阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片，如果用中医学理论分析，应该归属于活血药类是没有多大争议的。如果考虑到活血药具有动血耗气伤津的副作用，就不难理解服药后血小板减少，从脾胃益气养阴治疗取效的机理了。大量服用这类抗凝抗栓药物之后，一方面可能是耗气出血，主要是影响脾气，导致脾不统血而出血；另一方面可能是伤阴竭液，阴虚火旺，迫血妄行，经血逆乱而出血。所以治疗应从脾胃入手，方能化险为夷。