半身不遂，误用补阳还五汤
半身不遂，误用补阳还五
患者程××，男性，54岁，干部。素有高血压病史，于1958年2月5日下午3时许，忽然剧烈头痛，旋即神识昏糊，不能言语，右半身不遂。当时送××医院门诊，疑为脑溢血而被收住院。入院后经过西医进一步检查，诊断为脑血栓形成。
经过西药治疗一周后，神志已清，而右半身不遂如前，遂邀中医会诊。当时患者除半身不遂外，兼有头痛头晕，耳鸣寐差等症，脉弦滑，舌淡紫，苔黄。我即认为此乃气虚血滞，脉络瘀阻，遂投以习用的补阳还五汤加味。孰料经过两诊，服药10剂，不但半身不遂未见改善，反而出现颜面潮红，精神烦躁，夜不能寐，头昏，头痛加剧，呕恶，心烦，脉象弦劲而滑，舌苔黄腻，血压134/100毫米汞柱（住院经西药治疗后血压原已稳定）等一派风阳上扰之象。
斯时，我反复思之，病情发展至此，无疑是药未中的。患者当时神识虽清，但风阳尚未尽熄，痰火依然内炽，当务之急，允宜潜阳熄风，涤痰降火，以防复中，而却未能细察证情，谨守病机，竟套用益气活血通络之补阳还五汤。故不但无效，反助血气上升，以致出现上述见症。若不改弦易辙，再度厥闭，时有可能。乃亟予镇肝熄风、涤痰通络之剂。方用羚角钩藤汤合黄连温胆汤加减：
羚羊角片2克，石决明18克，钩藤12克，夏枯草12克，地龙10克，僵蚕10克，全蝎3克，清半夏5克，炙桔红5克，炒川连3克，陈胆星5克，枳壳5克，竹茹9克，茯神12克，怀牛膝30克。
此方连服12剂，诸症次第缓解，上肢已能举至肩部，下肢每日上、下午各能坚持活动1小时，血压稳定在125～135/85～90毫米汞柱，脉转细弱，黄腻之苔退净。
至此，窃思肝风已趋平熄，痰火不复掀扰，益气养血、化瘀通络正是时候。遂投补阳还五汤加味：
黄芪15克，川芎6克，赤芍9克，归尾9克，桃仁5克，红花5克，地龙9克，僵蚕10克，全蝎3克，桑枝15克，秦艽9克，怀牛膝30克。
该方连服20剂（其间略有加减，黄芪由15克逐步增至60克），下肢活动自如，能独自扶杖行里许，上肢活动正常，仅手指握物微感不利，饮食、睡眠一如常人，血压稳定。最后逐步撤去活血化瘀药，参以滋养肝肾之品而培其本，治疗两月，病即得愈。
【辨析】
中风半身不遂，是因脉络瘀阻所致，但脉络瘀阻的原因有因气虚而血滞者，也有因肝阳上亢，火升风动，气血并行于上，络破血溢，经脉瘀阻者。补阳还五汤益气、活血、通络，用于前者宜，后者则非。
正如张锡纯在《医学衷中参西录·治内外中风方》篇中指出：“清王勋臣对于此证专以气虚立论，……爰立补阳还五汤，方中重用黄芪四两，以峻补气分，此即东垣主气之说也。然王氏书中，未言脉象何如。若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效；若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，复用黄芪之温而升补者，则助血愈上升，必致凶危立见，因此不可不慎也”。
此患者脉弦滑，舌苔黄，并兼见头痛头晕，耳鸣寐差，阳亢见症明显，医者以习用之补阳还五汤补之，致使病情加重，足见张锡纯之言有理。病经重新辨证，予平肝潜阳、涤痰通络之剂，使肝风平熄，痰火清降。此后复用补阳还五汤，取得满意的疗效。说明补阳还五汤确为治疗半身不遂的良方，但用之必须适时对证，否则，不仅无效，反而有害。
本文摘自《医林误案》，中国中医药出版社出版，编著/贺学泽。