【临证】慢性胆囊炎多年，为病之易反易复、缠绵难愈所困惑
慢性胆囊炎多年（胆热脾寒，柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤）
一、诊断现场
女患，56 岁，1990年3 月 18 日初诊。
患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水土不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也” 。
初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。
近 2 年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。
刻诊：面色青黄带晦暗（山根之下两侧尤显） ，神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。
二、辨证论治
[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。
前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困” ，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近 2 年，均乏效验。
[老师]患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上诊断出 “肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻” 。
[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢？
[老师]本病乘土，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。
[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。
[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚” 。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷” ，深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。
如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。
[学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露—下证治心得吗？
[老师]我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座” ，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。
所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。
有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药漫投，收效甚微。
据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。
其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期口苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；
脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，17嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调。
此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。
其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。
冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。
药用：柴胡 10g，生牡蛎 30g，胆草 3—6g，白术 10g，黄芪 10g，陈皮 10g，厚朴 6g，生麦芽10g，炒谷芽 10g，鸡内金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g.
方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草健脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。
加减法：口苦甚者，胆草加至 10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍，加薤白 10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草 30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g.如 1972 年曾治某女，32 岁，患慢性胆囊炎 8 年（无结石） ，经常纳呆，口苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。
我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服 10 剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。
继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16剂，诸症基本消失。尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服3—4 剂，便可安然。
近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。
本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。
治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。
予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：柴胡 15g，黄芩 6g，法夏 10g，党参 12g，甘草3g，生姜 5g，桂枝10g，白芍 12g，干姜 5g，生牡蛎 30g，天花粉 12g，姜黄10g.2剂。
嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。
二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。续上方加乌梅 20g，威灵仙 10g，僵蚕 6g，地龙 6g（后 2味烘熟轧细吞服） 。
三诊：服药6 剂，右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。
上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪 30g，陈皮 10g.效果：服三诊方 45 剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1 年未复发。
三、思辨解惑
[学生甲]本例患者到底痊愈没有？我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。
[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者——切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访 1 年未复发，从中医角度看，似可算“临床治愈”吧？
[学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论？太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理？
[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂” ，源于《伤寒论》146 条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之” ，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应” ，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。
大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。
若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。
再说桂枝汤，前贤有“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。我认为所谓“化气” ，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣。
至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47 条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之” 。此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。
而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。
[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在？
[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。
我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸” （乌梅、醋）悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。
前年我曾治一媪，年 5 旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅 20g，僵蚕6g（轧细吞服） ，连服 8 剂，息肉消无芥蒂。
近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰“木曲直作酸” ，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。
[学生丙]据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否？
[老师]我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣” ， “除根”亦难！
但若临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。
一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。
二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。我反复体验， 探知清降胆火之药， 有利于胆腑， 而不利于脾胃， 故用量宜轻， “少少益善” 。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连 2 味，少少用之（1.5～3g） ，既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之（若长期便溏，只宜用黄连） 。
三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。
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免责申明：非专业人士请勿试药，具体治疗与用药请遵医嘱。
