经方百案研读案002:午后发热

经方百案研读

金梅 吕旭升

二 午后发热

【原文】

马某,女,74岁。1993年7月21日初诊。午后发热,体温38℃左右,饮食衰减,腹内有灼热之感,并向背部及大腿放散。手心热甚于手背,气短神疲。然口不渴,腹不胀,二便尚调。舌质红绛,苔薄白。脉大无力。

【研读】归纳医案的描述,患者的主要症状有:

①发热:午后发热,体温38℃左右,口不渴。②腹中不适感:饮食衰减,腹内有灼热之感,并向背部及大腿放散、腹不胀。③手心热:手心热甚于手背。④精力不济:气短神疲。⑤脉大无力。

单看患者午后发热的症状,有日晡所发潮热的特点,有些像白虎汤证,但其口不渴,所以排除白虎汤证。如果其午后发热、口不渴还兼有恶寒的症状,则应该用桂枝汤或麻黄汤了。然而,关于恶寒这一点,此医案中并未描述,说明此患者并非单纯的伤寒或中风。

再看患者手心热、气短神疲、脉大无力等症状,均符合伤寒虚劳的特征。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行。”这段条文讲的是虚劳病的特点:脉浮大无力,手足烦热,春夏严重些,秋冬见好些,男人易遗精,四肢酸痛、消瘦、无力行走。再结合患者发病时间恰好是夏天,这些足以说明患者为虚劳发热。

虚劳在《金匮要略》一书中有专门的章节论述,当然也有很多的经方治疗,但涉及治疗患者虚劳兼腹部不适的经方却不多。我们来看看《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中涉及虚劳兼腹部不适的条文:

1. “虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”

2. “虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。于小建中汤内加黄芪一两半,余依上法。气短胸满者,加生姜,腹满者,去枣加茯苓一两半,及疗肺虚损不足,补气加半夏三两。”

3.“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”

根据以上的条文来分析本医案中的患者,可以很明显地看出,八味肾气丸证不符合患者的症状表现,因为患者无腰痛和小便不利的症状。患者腹部不适感(腹内有灼热之感,并向背部及大腿放散)属里急的范畴。这样看来,与患者症状相符的为小建中汤证及黄芪建中汤证。需要注意的是,医案描述患者“口不渴”,但不代表患者一定没有咽干口燥的症状。

那小建中汤证与黄芪建中汤证又如何鉴别呢?很简单,黄芪建中汤不过是在小建中汤的基础上多了一味黄芪而已,只要搞清楚为什么加黄芪就可以了。

我们都知道,黄芪通荣卫之气,桂枝也通荣卫之气,而黄芪与桂枝的区别在于:桂枝通荣卫以驱荣卫中的邪气为主;黄芪通荣卫是补荣卫之气不足。也就是说,此荣卫之气不通不是因为有病邪,而是荣卫之气本身不足导致的不通,这时候就要用黄芪了。

其实,黄芪通荣卫之气的根源在于它能利三焦之气、提升脾气促进中焦之气化,以生气血。

再看此患者有饮食衰减的症状,说明其中焦之气化生气血的能力已有不足。以此得知,患者的虚劳发热是由于其中焦之气不足以化生气血,属表(荣卫之气)里(中焦之气)均不足,也就是黄芪建中汤证所说的“诸不足”,所以此患者应该用黄芪建中汤治疗。

【原文】

为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷,升降失调,李东垣所谓“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热,当用东垣“甘温除大热”之法。

疏补中益气汤加生甘草。黄芪20克,党参15克,炙甘草5克,生甘草5克,白术12克,当归12克,陈皮8克,升麻3克,柴胡6克,生姜3片,大枣12枚。服五剂,食欲增加,体力有增,午后没有发热,腹中灼热大减。续服五剂,午后发热及腹中灼热等症均愈。

【研读】该医生开出的是补中益气汤,其治疗是以“补中”为主,而我们的分析结论是应该以“建中”为主。

那么补中与建中有何区别呢?“建中”侧重于建中焦之气促进其化生气血,所以用药只此七味:黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖;而“补中”则是侧重于健脾及提升脾气,所以用了十二味药。

相比较而言,补中益气汤治疗的疾病,症状表现似乎应该更重一些。这个患者的二便尚可,其他无不适,所以选用黄芪建中汤应该是更精确。小病大治不见得会有满意的疗效,况且往往会事与愿违。

需要注意的是,如果患者腹内有灼热之感,并向背部及大腿放散,而且还伴有下坠感,有便溏,口渴等症状,那就一定要选用补中益气汤了。以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》

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