巧用温胆汤
女性，34岁，小腹疼痛2天。
患者诉2天前出现肚脐疼痛，疼痛明显，无恶心呕吐，在门诊治疗。
治疗后疼痛转为下腹部疼痛，隐痛，遂查彩超，宫腔积液，盆腔积液，HCG阴性，恶风怕冷，无鼻塞流涕，口干，纳可，大便可。
左脉弦细，右脉沉细，舌淡苔白腻。
腹痛-太阴病，脾肾阳虚，水饮内停。
竹茹10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮10g
石菖蒲10g，郁金10g，当归10g，白术10g
泽泻10g，白芍30g，川芎6g，车前草10g
乌药10g，小茴香10
4剂，日一剂，水煎服
2019．09．30二诊：
上症，经过治疗后患者已经没有明显的疼痛，冷饮后出现腹泻，拉肚子，无其他不适。
舌苔白腻，脉沉细。
守上方加淫羊藿，补骨脂，巴戟天各10克。
患者服完药后未在就诊，打电话随访，腹痛此后未在发作。
我从这个案例作为引子开始讲起，女科疾病的特点及辨证思路，讲完后大家一起讨论及交流，希望在以后的日子里，大家能够共同分享、一起学习，在交流中成长。
在荔枝微课，搜索：经方日记，进入：2019年，这样学中医，从零开始，3年成为一个家庭中医师，可以收听每期语音讲课。
黄飞师兄：佳明老师用方思路走的沈绍功先生的方法。
以温胆汤去半夏甘草，加通利两便的药物，给湿邪以出路。
加丹参取痰瘀同源之义，在有痰湿的基础上，既使无明显瘀血见证，也加一味血分药，有增效之功。
沈绍功先生用药，多取药性平和之品，用经方多不求全，少用附子，甘草，半夏之品。
尤其甘草，几乎每方少用，除了治尿泌尿道感染尿痛用甘草梢，其医案用甘草甚少。
若用时方治病，绍功先生当不欺人。
今天复诊的男性患者，35岁
一诊：10月21日，男，失眠，4年，无表症，口干，不苦，纳可，大便硬，胃脘痛，隐痛，患者诉胃痛已经用药很久，效果不好。舌红苔腻，脉弦细。
六经辨证：太阴阳明合病，脾胃运化失常，痰浊内生，肝气横逆犯胃，痰热内扰心神，心神不安，痰瘀互结。
辩方证：温胆汤加减。
枳壳 10g,陈皮 10g,茯苓 10g,竹茹 10g,茵陈 10g 后下,木香 10g,丹参 30g,浙贝母 10g,海螵蛸 10g,生龙骨 50g,生牡蛎 50g,酸枣仁 30g,车前草 30g,决明子 30g。
中药5付,每天一剂,水煎,口服。
10.26二诊：
现在舒服很多，特别是胃痛减轻，心悸明显好转，睡眠好转，能够入睡5小时，因为与小孩睡，还时有惊醒，不过自己说是比较好的状态了，醒来后还是入睡。舌红苔后腻，脉沉细。
六经辨证：阳明太阴合病
枳壳 10g,陈皮 10g,茯苓 10g,竹茹 10g,茵陈 10g 后下,木香 10g,丹参 30g,浙贝母 10g,海螵蛸 10g,生龙骨 50g,生牡蛎 50g,酸枣仁 30g,车前草 30g,决明子 30g。
中药5付,每天一剂,水煎,口服
治疗体会：温胆汤在经方系统里面，我辨为阳明太阴合病，抓住痰浊闭塞特点。
温胆汤方证：苔腻脉滑，胸闷满痛，头重肢困，口粘纳呆，形胖痰多。
其中沈老认为：其中尤以苔腻为重，但见苔腻便是，它证不必悉俱。
在临床中，温胆汤治疗失眠效果显著，也是要辨证的基础上使用。
温胆汤最早记载于南北朝时期名医姚僧垣（公元499—583）《集验方》中，后世《备急千金要方》曾引用过“大病之后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此温胆汤”。
该方由半夏、竹茹、枳实、橘皮、甘草、生姜组成。宋代医家陈言所著《三因极一病证方论》中的温胆汤加茯苓、大枣，并加重生姜用量，谓之：“治大病之后，虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。
又治惊悸。半夏，竹茹，枳实，陈皮，甘草，茯苓……姜五片，枣一枚，煎七分，去渣，食前服。”
“虚烦者，方论中所谓心虚烦闷是也。大抵阴虚生内热，阳盛生外热，外热曰燥，内热曰烦……
其证内烦，身不觉热，头目昏痛，口干，咽燥，不渴，清清不寐，皆虚烦也”。
温胆汤常用来治疗胆胃不和、痰热内扰所致的虚烦不眠、呕吐呃逆、头昏头痛、惊悸不宁、癫痫等。
后世医家在温胆汤基础上加减形成了涤痰汤与导痰汤。
《奇效良方》卷一有关于涤痰汤论述：“制南星、制半夏各二钱半，炒枳实、茯苓各二钱，橘红一钱半，石菖蒲、人参各一钱，竹茹七分，甘草五分，加生姜五片，水煎食后服，治中风痰迷心窍，舌强不能言。”
涤痰汤包含温胆汤所有组成成分，比温胆汤多出人参、石菖蒲、茯苓、南星4味药，南星增加化痰之力，人参、菖蒲益气开窍增智，茯苓健脾燥湿。
涤痰汤保留了温胆汤燥湿化痰作用，又增加了健脾开窍的作用。
导痰汤最早记载于宋代吴彦夔《传信适用方》曰：“导痰汤治痰厥，头昏晕，清虚皇甫坦所传。
半夏四两（汤洗7次），天南星一两（细切，姜汁浸），枳实一两（去瓤），橘红一两，赤茯苓一两，右为细末，每服三大钱，水两盏，姜十片，煎至一盏，去渣，食后温服。”
吴彦夔导痰汤与温胆汤比较，多南星、茯苓，少竹茹和甘草。
后世严用和《济生方》也记载有导痰汤。
严用和导痰汤比吴彦夔导痰汤多出甘草，两者组方及治法并无太大区别。
导痰汤可以燥湿祛痰，行气开郁。主治痰涎壅盛，胸膈痞塞，咳嗽恶心，饮食少思，以及肝风挟痰，呕不能食，头痛眩晕，甚或痰厥。
严用和导痰汤比吴彦夔导痰汤多出甘草，除治疗痰厥、头目眩晕外，还包括痰饮、留食不散、胸膈痞塞、胸胁胀满、头痛吐逆、喘急痰嗽、涕唾稠黏、坐卧不安、饮食少思等。
涤痰汤比吴彦夔导痰汤多石菖蒲、竹茹、人参、甘草4味药。
涤痰汤包括导痰汤和温胆汤两方的所有药物，而且比两方所有药物还多出人参、石菖蒲。
功效涤痰开窍，主治中风痰迷心窍，舌强不能言。涤痰汤治疗中风是温胆汤和导痰汤治疗范围的扩展。
而沈氏女科的传人沈绍功先生，在前人的基础上把温胆汤进行了优化，并提出了治疗痰浊闭窍需要行气通窍，给邪出路。
痰浊闭阻，甘草又甘又腻，不利于化痰浊，所以甘草不用了。
用甘草不利于痰浊的化，所以温胆汤里面把甘草取消了。
第二是大枣，温胆汤里面的大枣，大枣能和胃能健脾，但大枣也甘腻，又甘又腻呀，对痰浊不利，所以大枣也取消了，这第二个药。
第三个药是半夏，这个药对化痰浊很有好处，但是药性是温的，因为临床所见，痰浊热化的多，寒化的少，80-90%都热化，痰浊化热呀！才10-20%寒化。
半夏能化痰，但是温燥，对热化不利，痰浊热化的多，半夏的温燥不利于热化，所以半夏也取消了。
最后一个就生姜，生姜也是化痰的好药，但是生姜也温燥，也是温药，和半夏一样，它对痰热不利，所以就把生姜取消了。
所以温胆汤8个药，留了4个药，去了4个药。
这4个药就竹茹，就是化痰清华痰热的主药，竹茹呀清化痰热用10g。
枳壳是理气的药，因为痰的特点特别粘，容易堵窍。
闭塞在什么地方呢？闭塞在心窍，由于用重在化，还用枳壳来利，枳壳利气呢是利在窍后里面的痰浊容易出来，所以枳壳是重要的药，不能少，通过理气来透窍。
云苓和陈皮这中医讲的，这解决生痰之源，脾胃为生痰之源，痰浊的来源在脾胃，用云苓和陈皮来截断生痰之源，所以这4个药必须得用。
对甘草、大枣、生姜和半夏，因为有副作用，对痰浊化热不利，所以取消了，这就组成了痰浊闭塞的4个主药。
加上行气透窍的郁金，石菖蒲，给邪出路的车前草，决明子，就形成了温胆汤基础方。
在临床中需要进一步的辨证，我在遇见失眠的患者，有时半夏必须要用，而且是要重用，效果很好（钦州港的荣城师兄在沙龙会也刚好分享到了这点，半夏治疗治疗的思路及体会）。
在使用温胆汤的时候也是跟六经辨证结合在一起，合少阳的，可以加柴胡，黄芩，即可，形成柴芩温胆汤，合太阳中风的，加上桂枝，等整个思路就会活了，面对临床复杂的疾病的时候，就可以从容面对。
愿你飞向向往的生活
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。