老师穿刺三针没成功，实习生一针见血！4 大改良穿刺法帮大忙
话题再现
近日，我们科的实习护士小叶同学给一肿瘤患者打留置针，刚开始被病人拒绝操作，因为患者说前几天护士小 A 给他打留置针时扎了三针都没成功，希望责任组长龚老师亲自为患者进行穿刺。
龚老师在评估了患者的静脉条件后，对患者进行了耐心解释和劝说，患者终于同意让小叶同学进行穿刺。
我们一起来看一下小叶同学的操作视频：
（视频由作者提供）
由于龚老师一直在旁边指导，虽然小叶同学操作过程不是很流畅，但至少一针成功，没给病人增加额外的痛苦。
为此，病人对带教老师的指导和小叶同学的操作表示满意。
看完视频，欢迎临床的护理老师们给小叶同学的操作过程提一点建议，帮助小叶同学更快成长。
一起来找茬
接下来，笔者就小叶同学在操作过程中的几个问题进行探讨。
Q1. 穿刺部位为什么选择前臂？
刚开始，小叶同学先在患者的右手背上找静脉，后来带教老师建议在患者的前臂部位选择一条相对粗直、弹性好且比较固定的静脉进行穿刺。见下图。
（图片由作者提供）
至于选择的理由，主要是考虑：
第一，如果打在手背，会影响患者的日常活动，如洗脸时手背不能进水，这样就需要别人来协助完成；
第二，选择相对粗直、弹性好的静脉能提高穿刺成功率，特别是对于实习同学来说，主要是学习穿刺的手感和操作流程，穿刺成功能提高自己的信心。
Q2. 穿刺前少了那个步骤？
从视频中可见，小叶同学在去除留置的护针帽时，有在检查留置针的动作，却没有看到他左右旋转松动针芯的动作。
（图片由作者提供）
提醒：穿刺前左右旋转松动针芯，可以使软管与针芯保持松动，利于退出针芯。但避免上下活动针芯，防治针尖刺破软管，导致软管断裂等问题。
Q3. 为什么针芯拔不出来了？
从视频中可见，小叶同学在穿刺成功后想把针芯拔出来，但却拔不出来了。
分析原因，可能是拔除针芯时左手按压导管座时用力太大。见下图。
（图片由作者提供）
因此，退出针芯时左手持导管固定座时不要用力太重，右手持针翼座末端，即可将针芯完全撤出。如下图所示。
Q4. 固定时一定要以穿刺点为中心吗？
通常情况下，留置针穿刺完毕，用透明敷贴固定时要以穿刺点为中心，但这样固定时却发现透明敷贴不能将隔离塞给固定严密。
因此，在固定时可以将透明敷贴的中心往隔离塞方向下移，使其完全封闭隔离塞，同时将写有留置针穿刺信息的胶带固定在隔离塞上面。
也可以将透明敷贴（6 cm*7 cm）竖着固定。
看了以上分析，小叶同学终于明白了小小一枚留置针原来也有那么多细节问题需要注意，要想熟练掌握留置针的操作技术，在实习阶段还需要带教老师给他们提供更多的实践操作机会。
两大因素：影响静脉留置针穿刺成功率
实习阶段是否能掌握熟练的操作技术对护士有决定性的影响，因此，每一位带教老师除了给实习同学提供操作机会，还要结合学生的特点和每一次操作过程进行分析和指导。
我们一起来看一下影响留置针穿刺成功率的两大因素：
1.患者因素
血管状况：老年患者血管壁增厚变硬、弹性差、回血慢、凝血快；肥胖者，皮下脂肪厚，血管细而深，不明显，不易穿刺；
消瘦患者，皮肤松弛，皮下脂肪组织减少、萎缩，穿刺时血管滑而表浅，不易留置套管针；
由于营养不良或疾病的影响，或者长期使用对血管有强刺激性的药物，血管硬化，充盈度降低、塌陷、管腔狭窄，造成穿刺困难。
如果患者平时穿刺次数较多，更会增加穿刺难度；在寒冷季节，环境温度低导致血管收缩且显露不明显均可影响穿刺成功率。
心理因素：有些患者长期经外周静脉输液治疗，对反复穿刺存在恐惧心理，由于精神过度紧张，不能配合操作，甚至会产生抵触的情绪及行为。
2.护士因素
心理因素：穿刺成功率与护士的情绪和心态有直接关系，一切增加心理压力的刺激都会影响穿刺技术的发挥，如外界因素的干扰；
或在遇到紧急、危重情况时恐惧紧张，对自身的技术水平信心不足，或对留置针穿刺存在心理障碍，担心自己不能一次穿刺成功而过分紧张，导致穿刺失败。
技术因素：临床工作时间短、实践机会少、操作不熟练，穿刺技术不过硬；另外，留置针使用方法不当，如进针角度不当，穿刺方法不当等因素，都可导致穿刺失败。
五个措施：提高静脉留置针穿刺成功率
1.患者准备：操作前向患者及家属做好解释，取得患者及家属的信任与合作；寒冷季节，可先调节室温，将穿刺肢体用温水浸泡，使血管充盈；
肥胖、严重水肿的患者，操作前用湿热毛巾热敷，使皮下血管易见，静脉充盈，能提高静脉穿刺成功率。
2.护士准备：操作者态度亲切，保持良好的心理状态和稳定的情绪，是取得穿刺成功的重要因素。管理者加强对护士的教育、培训和考核，护士要练好基本功，在实践操作中才能得心应手。
3.留置针选择：静脉留置针分直型、Y 型两类，常用的有 24 G、22 G、20 G、18 G 四种规格。
选取细短留置针可提高穿刺成功率，减少并发症的发生率，但必须以保证输液速度为前提。
一般情况下，浅静脉穿刺选择 20 G、22 G 静脉留置针，而 24 G 留置针穿刺成功率相对要高，且能减少对血管的机械刺激和内壁损伤，降低疼痛感，延长留置时间。
临床上应根据病情需要、静脉状况及所用药物选择合适型号的留置针。
4.血管选择：选择穿刺静脉，既要遵循保护血管从远心端开始的原则，又要保证一次穿刺成功率。
静脉穿刺宜选取血管粗直、柔软、富有弹性，不影响滴速，注意避开关节及存在感染的部位。
一般选择四肢浅静脉，常首选前臂静脉。选用肘正中静脉，头静脉和贵要静脉等肘前三大静脉，穿刺成功率高，可作为穿刺困难、急诊老年患者病情不稳时的首选穿刺点。
5.改良穿刺方法
（1）双人配合法：采用双人配合，一人协助紧绷皮肤，使皮肤平直，血管固定，利于送管成功，而且双人配合穿刺一人捏输液负压，回血快，或者一人帮助抽回血，可在针尖一进入血管时即可得知，利于判断，减少穿破血管的机率。
（2）双止血带法：采用双止血带结扎法，双重阻断静脉血流，有效绷紧穿刺部位皮肤，血管张力增高，充盈，方便外套管的送入；扎止血带 40～120 s 进行静脉穿刺为最佳时间。
（3）逆向穿刺法：顺向和逆向输液流动方向是相同的，逆向穿刺只是进针的方向发生改变。
四肢静脉腔内的静脉瓣向心性开放，阻止血流逆流，顺向穿刺针尖斜面顺血流方向，部分患者回血慢，甚至无回血；
逆向穿刺针尖斜面迎着血流方向，回血快，易见到回血，利于判断，降低穿透血管壁的机率，从而提高穿刺成功率。
逆向静脉穿刺输液，常规输液滴速不影响流速，而且不改变血流方向。当患者上段静脉损伤，可选用下段静脉进行逆向静脉穿刺输液。
（4）使用山莨菪碱：山莨菪碱能松弛血管平滑肌并解除血管痉挛，扩张局部浅表血管，使弹性增加。
文献报道，应用 1% 山莨菪碱对穿刺部位涂擦后再行穿刺，可提高穿刺成功率，特别是对于静脉细小、脆性强、不易固定、反复穿刺仍不成功的老年患者更加有效。
来源：丁香护士 作者：董明芬