跟诊时，问出来的内伤头痛辨证思路
中医书友会第968期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/杨雅西
I导读：文中老师从一例病案讲起，层层剖析，从内伤头痛之病因讲到分类和治疗经验，对于这样的老师，小编想说：“请来一打儿！”
内伤头痛巧辨证
患者，男，50岁。头痛且空，每兼眩晕耳鸣多年。平素症状不明显，常因看书、阅读文件疲劳而加重，甚则不能从事日常工作。曾多次在西医院就诊，心电图、脑电图、颅骨拍片等检查，均无明显异常发现，常服维生素及安眠药之类，效果不佳。
本次因连续数日开会而工作劳累，头痛、眩晕症状明显加重，难以坚持工作，故前来求诊。自述平素腰膝酸软无力，夜寐欠佳，且心烦，情绪易激动，食欲、二便尚可。舌质红苔白，脉弦细。血压、心电图检查均在正常范围内。
辨证：头痛（肝肾阴虚，心肾不交）。
治法：滋养肝肾，养心安神，佐以平肝潜阳。处方：杞菊地黄丸加减。药用：熟地12g，山萸肉12g，枸杞子15g，菊花12g，白芍12g，丹皮9g，天麻12g，生石决明30g，炒枣仁30g，石菖蒲12g，远志12g。水煎服。每日1剂，分2次服。
二诊：患者自述，服上方12剂后，头痛、头晕减轻，心烦已除，睡眠情况略有改善。仍用前方，加陈皮12g，继服12剂。
三诊：述服上方以后，腰膝酸软无力、情绪易激动等症状明显改善，头痛而晕亦基本消失；唯睡眠虽较用药前好转，但仍有多梦不宁。考虑到病人头痛症状已趋缓解，其他兼症也基本消失或好转，故改汤剂为丸剂，将二诊方中各药扩大10倍，共为细末，加水成丸，每服6g，每日3次。
数月后，病人前来告之，自服前方丸药1料后，睡眠、饮食正常，头痛、头晕耳鸣等症状均消失，服药期间，曾连夜加班工作，亦无明显异常出现。
【学生甲】老师，这例患者您是从“头痛”一病着手治疗的，数年疴疾，霍然而愈，请老师讲讲其要点。
【老师】头痛是临床上常见的自觉症状，可以出现于多种急性、慢性疾病的过程中。祖国医学的所谓“头痛”，系指在内科杂病中以头痛为主要症状者，若属某一疾病过程中而出现的兼症，则不应列入头痛一证讨论范围内。
头痛一般可分为外感头痛和内伤头痛两大类。本例患者头痛而晕多年，兼有烦躁、失眠等，此属肾水不足而致水亏木旺，故为内伤头痛。患者常年夜寐不佳，腰膝酸软无力，且情绪易激动，提示素体肾阴偏虚，尚有肝阳偏亢之象，又因连日劳累用脑，耗伤阴血，故出现肝肾阴虚，肝阳亢盛之头痛且空，眩晕耳鸣等症状。因此，治以滋养肝肾，交通心肾，兼平肝潜阳之法，方选杞菊地黄丸化裁。方中熟地、山萸肉、枸杞子、白芍以滋补肝肾之阴；天麻、生石决明、丹皮、菊花以平肝潜阳且清热，既可防肝阳化热，又可制肾阴虚生热；炒枣仁、石菖蒲、远志以养血安神，交通心肾，如此肝肾并治，心肾同调而收效。
【学生乙】老师，请您谈一下临诊时如何对内伤头痛进行辨证施治。
【老师】好吧，对这个问题，我们先复习内伤头痛的病因病理，然后再言及诊断要点和治疗方法。
祖国医学认为头为“诸阳之会”，“清阳之府”，乃髓海所在，既有经络与脏腑相连，又有诸窍内外相通，因此，引起头痛的原因诸多，在此，外感风寒、湿、热之邪而致外感头痛不予讨论，我们着重讨论内伤头痛。
内伤头痛其发病原因与肝、脾、肾三脏关系密切。因于肝者，或情志不和，肝失疏泄，郁而化火，上扰清空而头痛；或木火伤阴，肝失濡养，肾水不足，水不涵木导致肝肾阴亏，肝阳上亢，上扰清空而头痛。因于脾者，多系劳伤过度，病后产后体虚，脾胃虚弱，生化不足，或失血之后，营血亏虚，不能上荣于脑髓经络而致头痛；或饮食失节，脾失健运，痰湿内生，痰浊上扰，阻遏清阳而头痛。因于肾者，多因禀赋不足，房劳不节，肾精久亏，脑髓空虚而致头痛；或因肾阳衰微，清阳不展而为头痛。
祖国医学认为人体正常的生理状态是清升浊降。经云“六腑者，传化物而不藏”。传化的功能正常，则浊降清升，若传化功能失调，而致气机不畅，水湿痰饮内生，大便秘结不通，则浊气不得下降，反而上逆，导致头痛，多属实证范围。经云“五脏者，藏精气而不泻”。五脏精华气血，六腑清阳之气，皆上注于头而荣养之，若劳倦伤气，虚劳损精，产后失血等，致清阳不升，气血不得荣于脑，亦导致头痛，多属虚证范围。不通则痛，凡气血郁滞，阻塞脉络，或久病入络，瘀血内停，致经脉壅滞不通，亦可引起头痛。
以上是内伤头痛的主要病因病理，至于内伤头痛的辨证，除了详细询问病史及伴发症外，还应注意以下几个方面，以协助诊断。一是要注意头痛的部位，分清全头痛还是偏头痛，巅顶痛还是头项痛；二是要注意头痛的时间，如清晨、中午或午后疼痛出现或加重等；三是要注意诱因，如因劳累过度，失血过多，情绪激动，房劳或饮食失节导致等。
对于内伤头痛的治疗，不宜简单地见痛而止痛，一般常可采用补气升阳，养血疏风，活血化瘀，平肝潜阳，清肝降火，疏肝解郁，利湿化痰，暖肝降逆，滋补肾阴，温肾扶阳十法。
【学生丙】老师，能否传授一下您对内伤头痛的治疗经验?
【老师】可以。还是按照常见的内伤头痛分类逐一为大家介绍吧。
①气虚头痛：清晨头痛，悠悠忽忽，有空洞感，面色㿠白无神，四肢倦怠嗜卧，食少纳呆便溏，畏寒少气懒言，舌淡苔薄白，脉沉弱无力。常因久病或疲劳过度而诱发。
气属阳，清晨为阴阳交会之时，由于气虚阳不足故痛作。劳则气伤，故劳累易引起发作。余症皆为脾胃气虚之象。其主要机制为中气虚而清阳不升。
治宜补气升阳，方用补中益气汤（黄芪、人参、白术、炙甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡）加细辛、川芎。亦可用顺气和中汤（黄芪、人参、白术、陈皮、当归、白芍、炙甘草、升麻、柴胡、蔓荆子、川乌、细辛）。
②血虚头痛：头痛多在晚上，时作时止，痛时目眩，自眉梢上攻，面色苍白，体倦头晕，心悸不宁，唇舌色淡，脉细弱无力（多由失血或大病后及产后等引起。
血属阴，夜亦属阴，故血虚头痛常夜晚明显加重。血虚不能养心，故心悸不宁，不能上荣于脑，故头痛。
治宜养血疏风，方用加味四物汤（当归、川芎、熟地、白芍、白芷、羌活、独活、细辛、蔓荆子、甘草）或清上蠲痛汤（当归、川芎、防风、苍术、白芷、羌活、独活、麦冬、黄芩、菊花、蔓荆子、干姜、细辛）。
③血瘀头痛：头痛反复发作，经久不愈，痛处固定，痛如针刺，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦涩或细涩。或有头部外伤史。
久病入络，气血凝滞，瘀血阻塞络脉，不通则痛。
治宜活血化瘀，方用通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、红枣、麝香、黄酒）。
④肝阳头痛：中午头痛加重，怕见阳光，痛偏两侧，眩晕如仆，耳鸣目胀，喜静恶烦，泛恶欲吐，睡眠不宁，严重者巅顶如有物重压，兼麻木感，舌质红，脉弦有力。
中午为阳盛之时，又肝阳偏亢，两阳相迫，故而头痛加重。肝血不足，阴不敛阳，肝阳上扰横逆，则生诸症。
治宜滋阴潜阳，方用建瓴汤（山药、怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生地、生杭芍、柏子仁）或用驯龙汤（生地、当归、白芍、羚羊角、真珠母、龙齿、菊花、薄荷、桑寄生、钩藤、独活、沉香）。
⑤肝火头痛：头痛且胀，头热面红目赤，头筋突起，心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，严重者两耳暴聋，舌红苔薄黄，脉弦数或弦紧。常因恼怒而引起发作。
怒气伤肝，肝火上逆，则生诸症。属实火。
治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤（龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、柴胡、甘草）加夏枯草。
⑥肝郁头痛：头痛胸闷不适，精神抑郁，情绪不宁，善叹息，神疲食少，女子多有月经不调，乳房作胀，脉弦而虚。常因情志不遂引起或加重。
肝喜条达而恶抑郁，若情志所伤，肝气不能调畅，则郁而生诸症。
治宜疏肝解郁，方用逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草）加川芎、白芷、蔓荆子。
⑦痰浊头痛：头重胀痛，常伴眩晕，胸口满闷，呕吐恶心，舌苔白厚腻，脉弦滑。多见于素体痰湿偏盛者。
痰浊属阴邪，上扰清窍，则清阳不得舒展而头痛。余皆为痰湿内阻之象。
治宜健脾化痰、理气利湿，方用加味二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、蔓荆子、细辛）或半夏白术天麻汤（半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣）加苍术、泽泻、麦芽。
⑧寒厥头痛：头痛畏风怕冷，常欲蒙被而睡，面容惨淡忧郁，微带青晦，呕吐清涎粘沫，四肢不温，舌苔白滑，脉沉弦紧。
本证又称“厥阴头痛”，乃肝经寒气上逆所致。寒气横犯脾胃，故吐清涎而肢冷。
治宜暖肝降逆，方用吴茱萸汤（吴茱萸、人参、大枣、生姜）加当归、肉桂。
⑨肾虚头痛：可分为肾阴虚和肾阳虚两种。
肾阴虚头痛，头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软无力，虚烦不眠，舌红少苔，脉细无力。肾虚精髓不足，不能上荣于脑，故头痛且空。余症皆为肾水不足之象。
治宜滋养肾阴，方用杞菊地黄丸（熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花、枸杞）加牛膝、白芍。
肾阳虚头痛，头痛从巅顶连及前额，特别怕冷，见风如直入脑户，得温则痛减，故热天也带厚帽，四肢不温，舌淡，脉沉细弱。肾阳不足，命门火衰，督脉虚寒，阳明脉亦衰，故巅顶前额冷痛。
治宜温肾扶阳，方用右归饮（熟地、山药、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂、制附子）加天麻。