《陈潮祖医案精解》——消渴（二）

史某，男，36岁，2007年6月14日初诊。

患者近1个月来口干喜饮，饮后不解，小便少而黄，咽喉干痛，纳差，大便干燥，2〜3日1次，自服“龙胆泻肝丸”、“玄麦甘桔颗粒”、“三黄片”等效果不显。因虑其糖尿病所致，在某医院做OGTT试验，结果属正常范围。诊时舌质淡红，苔黄腻。

陈老曰：此湿热内蕴，水津不布所致，治宜化湿和胃，稍佐养阴，予藿朴夏苓汤加减：

藿香 20g      厚朴 15g      法半夏15g

茯苓 20g      竹叶 15g      白蔻仁20g

杏仁 15g      麦冬 20g      薏苡仁20g

3剂，水煎服，1日1剂

6月20日复诊：服上方口干未见减轻，并带来前医所开诸方。析诸医之方药，皆遵运化脾胃，清热利湿之法。陈老笑曰：方药对证，俱是高手之见。再细查其舌，见苔黄腻而干，思索片刻，谓反其道而行，令拟养阴生津，稍佐清热化湿之法，予益胃汤加味：

沙参 20g        玉竹 20g       麦冬 30g

石斛 15g        山药 20g       黄连 10g

杏仁 15g        芦根 30g       生地 30g

法半夏 15g                      天花粉 15g

4剂，水煎服，1日1剂

6月24日三诊：口渴明显减轻，咽干，纳差，大便干燥亦有好转，苔已渐退。上方黄连用为3g、法半夏用为10g，继服3剂。

6月29日四诊：诸症皆愈，病者要求服药调理。观其舌淡苔白，询其平素常有胃纳不佳，喜食热饮，陈老嘱咐以理苓汤调治。

【侍诊心得】 患者口干多饮，饮后不解，小便量少而黄，大便干燥，苔黄腻而干等症，显是湿热内蕴，兼阴伤之证。湿热蕴结体内，热不得泄，湿不得去，热邪伤津则津亏失润，水湿停聚则津滞不布，故口干多饮。予化湿和胃，稍佐养阴之法当是正法。然3剂过后却无寸功，反其道而行之，竟有效验，何故也？陈老谓临证如临敌，贵在权宜机变，前医之方，为我们提供很好的借鉴，反其道而行不失为辨治疑难杂症之一大法门。

二诊予益胃汤加杏仁、半夏等，是针对阴虚夹湿病机。用药依据诚如张石顽谓：“素禀湿热而夹阴虚者，治与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿，虚火易于僭上，淡渗利水，阴液易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济，始克有赖。”

全方药物可分三类：第一类用沙参、玉竹、麦冬、天花粉、生地、石斛滋阴生津，六药兼顾肺胃肾三脏；麦冬、生地用量尤重，取其润肠通便之功。第二类用黄连、半夏、芦根清热化湿利湿，杏仁宣降肺气，使气化则湿亦化。第三类是山药，补脾阴，健脾气，以助脾的运化功能。诸药合用，润燥相济，以润为主，肺胃肾三脏同调，以脾胃为主，故阴虚夹湿之口干得以悉除。

【按语】

(1) 二诊拟养阴生津，稍佐清热化湿之法，一是鉴于一诊及前医无效之训；二是二诊时苔黄腻而干，表明芳化之品加重阴伤，治不宜重蹈覆辙。

(2) 本案口干喜饮与纳差，苔黄腻并见，从清热化湿和胃之法论治，予藿朴夏苓汤，乃是常法常方，未能奏效，值得探讨。究其原因系津滞与津亏孰多孰少的权衡有偏。此例当系津伤为主。病者口干喜饮，饮后不解，若为津滞不布，应以思饮而饮水不多为特点，多饮则易呈胃脘痞闷不适之感，此其一;其二：复诊时口干未见好转，反见苔黄腻而干，是芳化药物伤津耗液之佐证。

湿热之邪伤及脾胃，既可湿困脾胃，使脾阳不振，又因热邪伤津，使胃阴受损。前医及一诊治疾，皆用芳化苦燥之品，使脾胃之阴受损。脾胃之阴虚损，纳运功能减弱，化津无源，布津乏力，则津亏、津滞均未能改善。可见脏腑之气血阴阳的不通、太通、亏损都将影响脏腑功能的发挥，临证选方遣药，贵在调整气血津液盈通虚滞而恢复脏腑本身生理功能。本案既提示临证病情复杂，所治之疾，并非俱是投药辄效；又反映陈老不墨守成规，善于圆机活法，灵活运用之大师风范。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》