《伤寒论》——白通汤方

白通汤

《伤寒论》

白通加猪胆汁汤

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】少阴病，下利，白通汤主之。(伤寒论：314)白通汤方葱白四茎干姜一两附子一枚(生，去皮，破八片)上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出[1]者死，微续[2]者生。

(伤寒论：315)白通加猪胆汁汤方

葱白四茎干姜一两附子一枚(生，去皮，破八片)人尿五合猪胆汁一合上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

注释：

[1]脉暴出：谓脉搏陡然浮出，躁动无根。

[2]微续：指脉搏逐渐显现，跳动有力。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》：《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之。葱白之辛，以通阳气；姜附之辛，以散阴寒。

2.许宏《金镜内台方议》：少阴者，肾水也，若脉沉微，下利无热证者，乃少阴客寒，不能制肾水，故自利也。以附子为君，温经散寒；加干姜之辛热，温中益阳；加葱白之辛而通阳气也。以此三味之剂而治下利，若非内寒阴胜者，不可用也。

3.王子接《绛雪园古方选注》：白通者，姜、附性燥，肾之所苦，须藉葱白之润，以通于肾，故名。若夫《金匮》云：面赤者加葱白。则是葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心；干姜温中土之阳，以通上下。上下交，水火济，利自止矣。按脉之生，原下起于肾，由肾而中归于胃，由胃而上出于心，由心而大会于肺，外出于经脉。三者能变通于上下，亦由是也。

【功效配伍】白通汤破阴回阳，宣通上下。本方是由四逆汤去甘草、减少干姜用量加葱白组成。方中去甘草甘缓之性，以防掣肘干姜、附子回阳之力，加葱白辛温上走，通被格于上之阳下潜于肾；附子温发下焦之阳上承于心；干姜温中土之阳以通上下。三味相合，破阴散寒，回阳救逆，宣通上下，交通阴阳。方名“白通”二字，白，指葱白；通，指通阳。

上三味药，水煮，去濘温服，一日二次。

白通加猪胆汁汤即白通汤加人猪胆汁、人尿组成。白通汤破阴回阳，宣通上下，加猪胆汁苦寒、人尿咸寒，意在反佐，引阳药入阴，使热药不被阴寒邪气所格拒，以利于白通汤发挥破阴回阳救逆之功。此外，猪胆汁、人尿属血肉有情之品，于此下利阴伤之时，尚有补津血、增阴液之效。

上五味药，水煮，去滓，温服，一日二次。人尿可用童便；“若无胆，亦可用”，盖指病情危笃，猪胆汁尚难寻觅者，亦可迅速加入人尿服之以救急。

【方证论治辨析】白通汤治少阴病，阳衰阴盛格阳于上证。症见下利，脉微，面色赤。或下利不止，四肢厥逆，无脉，干呕，心烦。

少阴病下利，脉微，即少阴虚寒下利，其特征为下利清谷。通脉四逆汤方后指出“面色赤者，加葱九茎”，据此测知，本证方中有葱，亦当有面色赤，乃阴寒格拒虚阳浮越于上，出现两颊嫩红，游移不定。本证属少阴阳衰阴盛，虚阳被格拒于上的戴阳证，故治以白通汤破阴回阳，宣通上下。

若服白通汤后，不但下利未止，面赤不除，反见四肢厥逆加重，无脉，又出现干呕、心烦。其因有二：一是病重药轻，药不胜病；二是因少阴阳气大衰，阴寒内盛，脉气不通，故四肢厥逆加重，无脉；阴寒不仅格拒虚阳上浮，对热药亦拒而不受，以致出现干呕、心烦。此并非药不对证，仍可用白通汤破阴回阳，宣通上下，但须加人猪胆汁、人尿引阳入阴，以避免格拒再次发生。

服白通加猪胆汁汤后，若由无脉而突然出现浮大躁动之象，乃阴液枯竭，孤阳无依，浮越于外的危象，其预后不良；若脉由沉伏不至而缓缓出现，渐趋明显，且均匀和缓，乃阳气渐复，阴液未竭，阴寒渐退之象，其预后较好。

【用方思路】白通加猪胆汁汤治疗少阴阴盛格阳证，通脉四逆加猪胆汁汤治疗霍乱阳亡阴竭证，此二方均为急救回阳之方，但均加入苦寒的猪胆汁，尤引人注目。对此用药除苦寒反佐，消除阴阳格拒的认识外，不能排除“孤阴不生，独阳不长”，阴阳互根之理，盖用温阳刚燥之剂，佐以苦寒阴柔之剂，在于调和、平衡、交通阴阳尔。这种用法非同寻常，别具一格，值得进一步深思。本方临床用于治疗休克、雷诺综合征、咽峡炎、皮肤结节性红斑等疾病。

【医案举例】

(1)吴佩衡医案：杨某，男，31岁。1923年3月，病已20日，始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药10余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹不自反，殆至危在旦夕，始延吴诊视。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚烫水饮，小便短赤，大便数日未解，食物不进，脉浮虚欲散。此乃风寒误治之变证，外虽呈一派热象，是为假热，内则寒冷已极，是为真寒。设若确系阳证，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎?况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆。苦寒凉下不可再服，惟有大剂回阳收纳，或可挽回生机。病象如此，甚为危笃，急宜破阴回阳，收敛浮越，拟白通汤加上肉桂主之。处方：附子60g(开水先煮透)，干姜60g，上肉桂10g(研末，泡水兑人)，葱白4茎。

拟方之后，病家畏惧姜、附，是晚无人主持，未敢煎服。次晨又急来延诊，吴仍执前方不变，并告以先用肉桂泡水试服之，若能耐受，则照方煎服，舍此别无良法。病家乃以上肉桂水与服之，服后旋即呕吐涎痰碗许，人事稍清，自云心内爽快，遂进上方。服1剂，病情有减，即出现恶寒肢冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得人寐片刻，乃以四逆汤加上肉桂主之。处方：附片100g(开水先煮透)，干姜36g，甘草12g，上肉桂10g(研末，泡水兑人)。服后身热退去四五，脉象稍有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再剂则热退七八，大便始通，色黑而硬。惟咳嗽多痰，痰中带有血色。病家另延数医诊视，皆云热证，出方总不离苦寒凉下之法。由于先前所误之鉴，又未敢轻试。其后因病者吃梨1个，当晚忽然发狂打人，身热大作，如有前状，又急邀吴诊治，始言吃梨之事。视之，舌白苔滑，仍喜滚饮。此阳神尚虚，阴寒未净，急需扶阳犹恐不及，反与滋阴清凉之水果，又增里寒，病遂加重。即告以禁食生酸水果冷物及清凉苦寒之药为幸。仍主以大剂回阳祛寒之剂治之。照第2方加倍分量，并加茯苓30g、半夏16g、北细辛4g，早晚各服1剂，共连服6剂。3日后再诊，身热已不作，咳嗽已止，饮食增加，小便淡黄而长，大便转黄而溏。又照方去半夏、细辛，加砂仁、白术、黄芪，每日1剂，连进10余剂诸病俱愈，其后体健胜于前。[黄文东.著名中医学家的学术经验.长沙：湖南科学技术出版社，1981：31.]

(2)谢映庐医案：傅德生，喜饮，衣食弗给，时值暑月，吐泻交作，大汗如洗，口渴饮水，四肢厥冷，尚能匍匐来寓求治。余见而骇之，忙与附桂理中丸一两，更与附桂理中汤一剂，俱呕不纳。又托人求诊，见其吐泻汗厥恶症未减，余益骇之。尤可畏者，六脉全无，四肢冰冷，扪之寒彻指骨，顷刻间肌肉大夺，指掌尤甚。急以回阳火烨之，诸逆幸挽，始获斟酌处方，以大剂附子理中汤加益智，又呕而不纳。因思胃者，肾之关也，寒邪直入，舍此大热之药，将安求乎?复悟肾胃之关，一脏一腑，寒邪斩关直入，与少阴肾寒之气，滔天莫制，大热之药，势必拒格。夫理中者，理太阴也，与少阴各别。原仲景治少阴病下利厥逆无脉之症，格药不人者，有反佐通阳之法。用白通加人尿猪胆汁汤，按法煎进，下咽乃受。渐喜脉微续出，阴浊潜消，阳光复辟，九死一生之症，赖以生全。[谢映庐.谢映庐医案.上海：上海科学技术出版社，2010：103.]

3：俞长荣医案

雷某，男，20岁。素常晨间入河捕鱼。一日偶感风寒，微觉不适，自恃体健不以为意，仍涉水捕鱼。回家时突发寒战，四肢逆冷，腹痛自利，口干舌燥。先请某医治疗。

某医认为阴寒证，又虑口千舌燥，未敢断定，建议请我会诊。诊见患者恶寒路卧，但欲寐，偶醒即呼口燥，索饮热茶，脉沉微，尺部更弱。曰：此少阴阴盛阳越证，急须人参四逆加葱白救治。凡全身虚寒，表现有恶寒、路卧、手足逆冷、自利、脉微细、但欲寐等证候时，都属少阴证。病者目前所呈现症状与上述相符。少阴证为何不用四逆汤而用人参四逆加葱白(即白通汤加味)?其关键正是口干舌燥。因本证阴寒内盛，津液大亏(因自利)，孤阳无依而上越，所以口虽燥而喜热饮。故用干姜、附子、炙草扶阳温中散寒，加人参救津液，并须借葱白之辛温直通阳气。遂处方：炮附子12克，姜9克，炙甘草6克，横纹潞30克，葱白3茎，水煎分两次服。服后利止，手足转温，诸症均愈。

4：范中林医案

某患者，头痛反复发作6年之久，发作时头暴痛如裂，不敢睁眼，心烦，气短，四肢厥冷，面色萎白，舌质淡暗，边缘有明显齿痕，苔灰白薄润，脉沉微。治疗用白通汤原方，服药4剂后，头痛减轻，精神好转，续四逆汤合理中汤加味配丸药调治而愈。