急慢心衰首推茯苓四逆，左右不同合用通脉甘遂
69.发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
茯苓四逆汤方
茯苓四两 人参一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙 干姜一两半
上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
个人认为，茯苓四逆汤是《伤寒论》里最重要的方剂了。李可老中医有一个破格救心汤，在四逆汤的基础上加上了磁石、龙骨、山萸肉这些敛阳固脱的药物，用来治疗阳气虚衰导致的各种急危重症。而在《伤寒论》中，茯苓四逆汤就是治疗虚阳浮越的好方，也就是仲景时代的“破格救心汤”。
我们先看条文。患者经过“发汗”“攻下”这么一番折腾，病依然不解，反而出现了“烦躁”这一虚阳浮越的现象，宜选用茯苓四逆汤。着重看一下茯苓，我认为它是《伤寒论》常用药物里配伍应用最广泛的一味药了。茯苓本身具有“走熟道儿”的属性，药物的能量信息也最容易被人体所接受。茯苓的生长过程很“超然”，唐宗海的《本草问答》里就谈过：茯苓秉土之精而味淡利水，水行则气升，且下有茯苓、上有威喜芝，乃茯苓苗在松巅上，与茯苓悬绝，而茯苓虽在土中，其气自能贯之，茯苓之气所以能上升也，所以性能化气者，此也。
那为什么茯苓这味后世认为利水渗湿的药在《伤寒论》里会有这么复杂而又广泛的作用呢？很简单，我们需要探讨一下虚阳浮越背后的生理本质是什么。纵观《伤寒论》里的四逆汤条文，患者无不阳气津液虚衰至极。这其实就是一种全身水电解质紊乱的病理状态，这种病理状态导致患者全身依赖于内环境稳态的组织细胞发生生理活动的失常，就会出现我们中医认为的“虚阳浮越”的现象。所以，茯苓这味药对于这种功能失常型的水电解质紊乱是有重要意义的，而之前也一直反复强调过：《伤寒论》就是一部古代集大成的“津液代谢论”，这一点是非常关键的。众所周知，细胞亚致死性损伤最早最突出的形态学改变就是细胞水肿（Cellular Swelling），尤其好发于心、肝、肾等实质性器官，由于能量依赖性钠钾泵的功能障碍，我们或许要考虑功能和能量层次发生障碍的三阴病，这就需要扶阳法的补充，诸如茯苓配肉桂、茯苓配附子、茯苓配干姜等，我给大家一个启发，大家可以进行思考。
茯苓四逆汤也是治疗心衰的好方，现代医学治疗心衰的三部曲“强心、利尿、扩血管”在这个方子里都体现了。把心血循环的死水一排，心脏这个“水泵”也就轻快了。我们想想那些过度肥胖的人，中医认为这些人一身水毒痰湿，心脏负荷自然会加重，心脏也很容易肥大。注意这里面还加了人参，用来亢奋阴液，同时配合生附子，运柔以成刚。整张方的配伍十分精练，我在临床上尤为喜用，个人对此也做了一些发挥。倘若患者病属久病，且伴有沉寒痼疾，为了增强疗效，我会加上2～5g生硫磺和油桂粉兑服以壮命门真火，逆流挽舟（务必选用天然火山生硫磺，真正天然有效的生硫磺用布包住大块状敲开会发热，价格在每克5元左右，工业劣质硫磺则不会，价格也极为便宜）。
茯苓四逆汤也经常用于肾功能衰竭的患者，后期调理有用到金匮肾气丸、真武汤的机会。假期救过一个肾衰的老人，到现在还活的好好的，孙子在广西中医药大学，现在读大四了。我患有硬化疲劳症的姥爷在终末期也是这样，给他频服的茯苓四逆汤，维持了2个月的生存期，虽然最后还是走了，但也没让他遭多少罪，我觉得这也是一种孝顺吧。
学生：师哥，中医治疗心衰茯苓四逆汤可以作为广谱方吗？
耕铭：这个问题提的好！首先大家需要明确的是，急重症在我们中医体系中严格来讲其病机应该是单一的，比如心衰，其核心病机无外乎为本虚标实，至于其他的是兼夹证，不能次而主之，胳膊拧不过大腿。中医搞急危重症不宜过分关注纠结于分型与鉴别，有点儿耍小聪明之嫌，因为中医的治疗观与西医迥然不同。那同样都是心衰，茯苓四逆汤针对的就是本虚标实的综合病理状态，左心衰的患者阴邪泛滥三焦更甚，如并发急性肺水肿，也正如叶天士所言：“通阳不在温而在利小便。”此时单靠茯苓力不从心，300g茯苓有时都改善不了患者的循环负荷，体内的“死水堆积”导致的正熵惰性平衡势必会引起致命的危险，急性左心衰致死的患者大多源于此，慎之！戒之！此种情况当合用甘遂半夏汤，切莫固守愚见不知变通而只知回阳固脱，“大羸有实状，至虚有盛候”也。右心衰的患者心阳欲脱、血气不相接续更甚，此时则需重用回阳益气，合用通脉四逆加人参汤为妙。至于其他兼夹证在临床诊疗过程中则应服务于心衰本虚标实这一根本病机，比如瘀血阻滞，患者病位是胸膈以上，自当考虑合用血府逐瘀汤，但这只是整张处方中的配角。
另外这里需要给大家留一个思考题，如果从《中医内科学》病机分型论治的角度来看69条的话，“汗”“下”后既然出现“烦躁”，自然会选用参附龙牡救逆汤，而作为“医圣”的仲景，为何在茯苓四逆汤中选用茯苓而不用龙骨、牡蛎以潜阳镇摄呢？同理，在选用真武汤治疗某些心衰时，可否借用张锡纯之经验，取芍药酸敛之象而代之以重剂山萸肉以收敛元气？
答案：重用龙骨、牡蛎属重调元气法，在本虚危重症时期不宜或慎用，例如危重症患者合并呼衰而出现烦躁，禁用或慎用镇静剂；不建议，因山萸肉收敛太过，不利祛邪，对于本虚标实而急则治其标的心衰，选“除血痹”“破坚积”“利小便”的芍药而不选“收敛固涩”“补虚固脱”的山茱萸。